Beyinde Kılcal Damar Çatlaması Belirtileri

Damar tıkanıklığı, bilhassa beyin ve kalp damarlarında meydana geldiyse riskli sonuçlara sebep olabilmektedir. Beyin damarı tıkanıklığı tedavi edilmediğinde inme ile birlikte birçok kötü duruma neden olabiliyor. İnme eğer beyin damarını tıkadıysa kol ve bacaklarda his kaybı, uyuşma ve konuşma bozukluğu gibi problemler yaşanır. Bu yüzden beyinde damar tıkanıklığının hızlı teşhis edilmesi oldukça önemlidir.

Beyin damarındaki hastalıklar, beyin damar daralması- tıkanması ya da beyin damarlarından kanama şeklinde, beyin işlevlerini bozan, hastaları çoğu zaman ağır sakatlık ya da hatta bazen yaşamsal tehlikeye götüren beyin damarı tıkanıklığı, çeşitli hastalıklar olarak ortaya çıkarlar.

Beyin Damarı Tıkanıklığı Belirtileri Nelerdir?

Beyin damarı tıkanıklığı; beyin fonksiyonlarının organizmada en üst derecede çeşitliliğine, karmaşıklığına ve önemine bağlı olarak, beyin damarı hastalıklarında da son derece çeşitli, karmaşık ve ağır klinik tablolar ortaya çıkar. Bazı hastalarda olayın çok hafif seyretmesine ve kısa sürede vücutta düzeltilmesi, elimine edilmesi sonucu belirti ve bulgular çok hafif olabilir, belirsiz olabilir ve tanı konamayabilir, gözden kaçırılabilir; bunun yanında, bazı hastalarda hastalığın çok hızlı ve ciddi olması nedeniyle ani ölümler de görülebilir. Yine de, hastaların büyük bir çoğunluğunda etkilenen damara, tıkanma ya da kanama olmasına, hastalığın derecesine, bazı faktörlere bağlı olarak Beyin damarı tıkanıklığı belirtilerini şu şekilde sıralayabiliriz;

• Baş ağrısı
• Bulantı- kusma
• Bedenin bir yarısında kolda ve/ya da bacakta kuvvet kaybı, duyu bozuklukları 
• Yürüme bozukluğu veya konuşma bozukluğu
• Görme bozuklukları 
• Sara nöbetleri 
• Anlama/algılama - bellek bozuklukları 
• Psikolojik değişiklikler
• Düşünce- duygulanım ve davranış anormallikleri

Beyin damarı tıkanıklığı diğer sistemlere ait (örneğin kardiyolojik; hipotansiyon- hipertansiyon, kalp ritim bozuklukları ya da solunum fonksiyonu bozuklukları tüm bedeni etkileyen sistemik belirtiler de ortaya çıkabilir.

Beyin Damarı Tıkanıklığı Nedenleri Nelerdir?

Beyin damarı tıkanıklığı (ve kanamalarını), beyin ve/ya da beyin damarına ait primer bir hastalığın ya da başka sistem ve organlara ait pek çok hastalığın sonucunda ortaya çıkan bir durum olarak görmek gerekir. 
Beyinde farklı yerlerde, beyin damar ağacında farklı damarlar ya da damar sistemlerinde beyin damarı tıkanıklığı gelişebilir; farklı biçimlerde (örneğin damarın kendisindeki bir bozukluğun tıkaması, tromboz ya da başka bir yerden, örneğin kalp boşluklarındaki ya da boyun damarlarındaki bir kan pıhtısından bir parçanın kopup gelmesi ve tıkaması ve farklı derecelerde ortaya beyin damarı tıkanıklığı ortaya çıkabilir. 
Beyin damarı hastalıklarının ve buna bağlı beyin damarı tıkanıklığı nedenlerini çok çok geniş bir yelpazede düşünmek gerekir; çünkü, sözünü ettiğimiz beyin damarı tıkanıklığı durumu pek çok hastalığın sonucunda gelişen çok farklı durumlardır. Bunlar damar tıkanıklığı olabilir ama hangi damarın ve hangi kalınlıkta büyük, orta, küçük damarın tıkandığı, tıkanmanın damar segmentinden mi kaynaklandığı yoksa başka bir yerden mi geldiği önem kazanır ya da sorun kanama ise kanamanın beyindeki yerleşimi, büyüklüğü, formu, etkilediği yerler tanı ve beyin damarı tıkanıklığına neden olan hastalığın arkasında yatan nedenleri anlamak için önemlidir. 
Beyin damarı tıkanıklığında önce durumun/hastalığın damarsal bir problem olup olmadığına ikinci aşamada damarsal hastalığın bir damar tıkanması mı ya da kanama mı olduğuna, kanama ise beyindeki yerleşimine, büyüklüğüne, kanama biçimine ve nedenlerine ya da beyin damarlarında tıkanma tipinde bir hastalık ise tıkanmanın atardamarlar mı toplardamarlar mı ve hangileri olduğuna ve ne derecede ve neye bağlı olduğuna bakmak, geniş nedenler kategorisi içinde ayırıcı tanıya yönelmek ve aynı zamanda da dinamik bir biçimde tedaviyi düzenlemek ve gerçekleştirmek zorunluluğu vardır.  Genel olarak beyin damarı tıkanıklığının nedenlerini şu şekilde sıralayabiliriz;

• Beyin ve beyin damarı hastalıkları 
• Beyin damar sertliği
• Enfeksiyonlar, travmalar tümörler
• Fibromüsküler displaziler
• Moyamoya hastalığı 
• Sistemik hastalıklar (hipertansiyon, diyabet, kanda lipidler/kolesterol düzeylerinin yüksek olması
• Doğumsal/genetik metabolik hastalıklar
• Kalp hastalıkları 
• Hematolojik hastalıklar 
• Çeşitli ilaçlar
• Tütün kullanımı, narkotik-uyarıcı kullanımı
• Romatolojik hastalıkların tutulumu
• Radyasyona maruz kalma

Bu demektir ki, hastanın beyin- sinir sistemi yönünden olduğu kadar beyin damarı tıkanıklığında da tüm vücut yönünden de ayrıntılı anamnezinin alınması ve araştırmasının yapılması şarttır.

Beyin Damarı Tıkanıklığı Nasıl Teşhis Edilir?

Beyin Damar Tıkanıklığı Tedavisinde ya da genel olarak beyin damarı hastalıklarının tedavisinde, elbette problemin ne tip bir patolojik süreç olduğu, örneğin ya da kanama şeklinde olması, hangi damarların ve damar yapısının tutulduğu, tıkanma ya da kanamanın ne zaman olduğu, hastalığın derecesi, hastanın nörolojik ve sistemik durumu, beraberinde bulunan hastalıklar ve kullandığı ilaçlar gibi pek çok belirleyici faktör tedavi stratejisini oluşturmada önemlidir. Beyin damar tıkanıklığı teşhisi şu şekildedir;

• Doppler ultrasonografi
• Bilgisayarlı Tomografi ya da Manyetik Rezonans (MR)

Beyin Damarı Tıkanıklığı Nasıl Tedavi Edilir?

İskemik inme veya geçici iskemik atak yaşayan birinin şah damarında %70’in üzerinde darlık mevcutsa bu darlık karotid endarterektomi denilen  bir cerrahi ameliyatla veya stentle açılması sağlanmalıdır. Bu işlemler kişi felç geçirdikten sonra ilk 2 hafta içinde yapılırsa iyi bir netice sağlanır. Fakat bu tedavilerin uygulanabilmesi için görülen felcin kişide sakatlık oluşturmamış olması gerekir. Rahatsızlığa neden olayan şah damarı darlıklarında tedavi durumu detaylı gözlemden sonra kişinin yaşı, cinsiyeti farklı rahatsızlıkları gibi birçok faktör ile beraber değerlendirilip, uzman hekimler tarafından karar verilmelidir. Bu tip hastalarda tanı ve tedavi için yapılanlar çok dinamik, hızlı ve birlikte yürütülmesi gereken işlemlerdir. Hastanın tedavisini ve sonucu belirleyen en önemli faktörlerden biri de, hastanın olabildiğince erken dönemde, denebilir ki dakikalar saniyeler ile ölçülen bir zaman dilimi içinde, hastaneye ulaştırılmasıdır. Beyin damar tıkanıklığı tedavisinin yöntemleri şu şekildedir;

• İlaç tedavisi, spesifik ilaç 
• Cerrahi tedavi 
• Damar lümenini açmaya yönelik çeşitli uygulamalar

Beyin damar tıkanıklığı tedavisi çok yönlü, mültidisipliner, donanımlı ve uzman bir hastane ve ekibi gerektirmektedir. Bu bakımdan, beyin damar tıkanıklığı tedavisi uygulanmadan önce bu tip hastaların olabildiğince erken aşamada ve uygun merkezlere ulaştırılması gerekir. Bu durum beyin damar tıkanıklığı tedavisinde hastalığın seyrinin ve sonucun iyi olması için büyük önem taşımaktadır.

Arteryovenöz Malformasyon (AVM)

Kalpten pompalanan temiz kan atar damarlar (arter) aracılığıyla kılcal damarlara iletilir. Kılcal damarlar düzeyinde akım hızı çok yavaşlar, oksijen ve besinler dokular tarafından kullanılır ve kullanılmış kirli kan toplar damarlar aracılığıyla tekrar kalbe taşınır. Yani kan dolaşımı;  kalp-atar damar-kılcal damarlar – toplar damar –kalp şeklinde bir döngüdür.

Bebek anne rahmindeyken atar ve toplar damarlar arasında direkt bağlantılar vardır. Bunlar doğumdan önce kapanır. Eğer bu bağlantılar doğumdan sonra kapanmaz devam eder ve anormal gelişim ile bir yumak halinde sebat ederlerse bu yapılara Arteryovenöz Malformasyon (AVM) denir.  O halde AVM, atar damarlarla toplar damarların arada kılcal damarlar olmadan bir yumak halinde bir araya gelmesi şeklinde tanımlanabilir.  Beyin ve omurilik damar yumaklarının sık görüldüğü organlardandır.

Yukarıda anlattığımız AVM’nin oluş mekanizmasını göz önünde beyinde bulundurursak ne gibi problem yaratabileceğini de tahmin edebilirsiziniz. Bunlar:

1. Arada kanın akım hızının yavaşladığı kılcal damarlar olmadığı için anormal damar yumağında çok hızlı ve basınçlı kan dolaşır.  Bu durum baş ağrısı, bazen uğultu hissi ve en önemlisi damarlarda çatlama sonucu beyin kanamasına neden olabilir.
2. Zamanla genişleyen damar yumağının çevresindeki sinir dokularına baskı yaparak problem yaratabilir.
3. Beyinde normal elektrik akımının bozulması ile epilepsi(sara nöbeti)’ye neden olabilir.
4. Normalde beyin oksijenlenmesinde ve beslenmesinde kullanılacak kanın atar damarlardan toplar damarlara direkt geçmesi sonucu beynin o bölgesinde beslenme bozukluğuna bağlı bulgular verebilir.

 Doğuştan gelen bir hastalık olmasına rağmen en sık 20-40 yaşlar arasında tanı konulur. Nispeten daha az sıklıkta 10 yaş civarında bulgu verebilir. Erkelerde oran kadınlara göre biraz daha fazladır.

 AVM en sık baş ağrısı sebebi araştırılırken tespit edilirler. Daha az sıklıkta sara nöbeti ve felç sebebi araştırılırken de tespit edilebilirler. En korkulan tablo ise beyin kanamasına sebep olabilirler.  Araştırmalar yıllık  %2-4 kanama riski olduğunu ortaya koymuştur.  Neyse ki bu kanamaların önemli bir kısmı hafif derecededir ve geçici bir baş ağrısı şeklinde bulgu veriler. Yıllık %1 ciddi beyin kanaması riski taşırlar. Bu durum felç, koma ve hatta ölümle sonuçlanabilir.  Bu sebeple tanı konulduğunda mutlaka tedavi edilmeye çalışılmalıdır.

3 tedavi yöntemi vardır

1. Cerrahi tedavi
2. Gamma knife tedavisi
3. Endovasküler tedavi (damardan tedavi=anjio ile damar içinden girilerek tıkama işlemleri)

Hayatı tehdit eden kanama ve beyne baskı yapan hematom (kan pıhtısı) ile gelen hastalarda genel kabul cerrahi tedavi ile hemotomun temizlenmesi ve mümkünse damar yumağının tamamen çıkarılmasıdır. 

Hayatı tehdit eden kanama haricindeki sebeplerle tespit edilen hastalarda ise seçilecek tedavi yöntemi tartışmalıdır. Bu tür vakalarla ilgili şimdi aktaracağım bilgiler hem cerrahi hem Gamma knife tedavisi yapan hem de endovasküler tedavi uygulayan bir merkezde çalışan birisi olarak benim şahsi tecrübe ve kanaatime dayanmaktadır. Bazı meslektaşlarım bu fikirlerime katılmayabilirler ve bu konuda tartışmaya açığım.

AVM’de (beyinde damar yumağı) tedavide başarı ya %100’dür ya %0’dır. Yani yarım başarı, kısmi başarı diye bir şey yoktur. Çünkü 3cm büyüklüğündeki bir damar yumağını 1cm boyuta indirmenin bir anlamı yoktur. Zira yumar yumağının boyutu ne olursa olsun tamamen ortadan kaldırılmadığı sürece kanam riski aynı oranda devam eder. Damardan tedavi olarak bilinen endovasküler tedavi ile yumağın tamamen kapanması çok elde edilen bir sonuç değildir. Üstelik o damar tumağı tıkansa dahi halen orada beyinde olmaması gerek bir doku mevcudiyetine devam eder. O halde beyin anjiosu  ile damardan yumağın tıkanma işleminin tek başına bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemesi gerektiğini düşünmekteyim. Sadece cerrahi tedavi öncesi yapılan tıkama işlemi ameliyatı kısmen kolaylaştırabilir.  Bir de Gamma knife tedavisine uygun olmayacak büyüklükteki damar yumaklarının boyutunu küçültüp Gamma knife tedavisine uygun hale getirilmesine yardımcı olabilir.

Cerrahi tedavi ile AVM’nin tamamen çıkarılması en kesin ve en hızlı tedavi yöntemidir. Uygun boyutta ve uygun yerleşimli (beynin sessiz ve yüzeyel bölgelerine yerleşmiş) damar yumakları için kullanılabilir.   Ancak cerrahinin malum risklerini de yanında taşır. Son derece zorlu ve kritik ameliyatlardır ama ameliyat iyi geçerse kesin ve hızlı tedavidir.

Gamma knife tedavisi beyin damar yumaklarının tedavisinde son derece etkili ve güvenli bir tedavi yöntemidir.  Tek günlük, tek seanslık hasta uyanık iken yapılan bu tedavi yönteminde derin ya da yüzeyel fark etmeksizin AVM’nin tamamen yok edilmesi mümkündür. Gamma knife ‘ın 2 tane bu konuda cerrahiye göre dezavantajı vardır. Birincisi bu tedaviden sonra damar yumağının tamamen kaybolması için ortalama 2 ila 3 yıllık bir süreye ihtiyaç vardır. İkinci dezavantajı AVM’nin çapı 3,5 santimetreyi geçmemiş olması gerekir. Daha büyük olanlarda damardan tedavi ile damar yumağı uygun boyuta getirilip sonra Gamma knife uygulanabilir. Ya da parça parça 2 ayrı seansta Gamma knife tedavisi yapılabilir.

Ben günlük pratiğimde hastalarıma cerrahi tedavi ve Gamma knife tedavi seçeneklerini anlatıyorum, kendi önerilerimi sunuyorum ve tercihi hastalarıma bırakıyorum.

Bir grup AVM vakasında ise damar yumağının boyutu ve yerleşim yeri hiçbir tedavi yöntemi ile tedaviye uygun değildir. Tedavisi yüksek risk taşıyan bu hastaların tedavi edilemeden sadece takip edilmesi tüm dünyada kabul görmüş bir durumdur.

Kavernomlar (kavernöz anjiomlar)

Beyin ve omurilikte AVM’lerden sonra en sık görülen diğer bir damar yumağı türü ise “kavernom”lardır. “Kavernöz anjiomlar” şeklinde de adlandırılır. Kavernom sıkı bir şekilde sarılmış, anormal ince damar duvarına sahip küçük damarsal yapılardan oluşur. Ameliyat anındaki görüntüsü böğürtlene benzetilir.

Kavernomlar doğuştan gelen problemlerdir. Ancak AVM’lerde olduğu gibi atardamarlarla toplardamarlar arasında direkt bağlantı yoktur. Dolayısı ile içinde gezen kan çok yavaş ve basınçsızdır. Beyin kanaması yapma riski AVM’ye göre çok daha azdır. Ancak küçük sızmalar şeklinde kanama yapabilir ve buna bağlı olarak yavaşça büyüyebilirler.

Kavernomlar genellikle baş ağrısı sebebi araştırılırken tanı alırlar. Kavernomlardan etrafa sızan kanın beyin dokusunu irrite etmesine bağlı sara nöbetleri ile bulgu verebilirler. Küçük kanamalarla yavaşça büyüyüp etrafındaki beyin dokusuna baskı yapmaya bağlı kollarda bacaklarda uyuşukluk ve kuvvetsizliğe neden olabilirler. Yıllık kanma riski %0.1-1 olarak kabul edilir. Nadiren daha ciddi beyin kanamalarına neden olurlar ve hastanın kliniğinde ani kötüleşme yapabilirler.

Beyin tomografisi ve MR incelemelerinin her geçen gün daha sık kullanılır olmasıyla başka problemler araştırılırken tamamen tesadüfen tespit edilen kavernom vakaları her geçen gün artış göstermektedir. Kavernomlar beyin anjiografisinde görülmezler ve genellikle tanı için beyin MR incelemesi yeterli olur.

Kavernomların tedavisi tüm dünyada en tartışmalı konulardan birisidir. Tesadüfen tespit edilen, küçük, hastada hiçbir problem yaratmayan, beynin sessiz bölgelerinde yerleşen kavernomlar yıllık MR incelmeleriyle takip edilebilir. Hastada problem yaratan, yani sara nöbetine neden olan, kanamalarla büyüyen ve beyinde baskı etkisi oluşturan, ameliyata uygun bölgelerde yerleşen kavernomların cerrahi olarak tam çıkarılmasının kesin çözüm olduğu tüm beyin cerrahları tarafından kabul edilir. Uygun vakalarda ameliyat tam ve kesin çözümdür.

Genç, ameliyata uygun yerde yerleşmiş, özellikle bayan hastalarda kavernom tespit edildiğinde bu hastaların da ameliyat edilmesini öneren cerrahlar vardır. Çünkü kavernomların özellikle 20-40 yaşlar arasında, bayan hastalarda, özellikle gebelik döneminde problem yarattıkları ile ilgili çok sayıda bilimsel yayın mevcuttur. Ayrıca yıllık %1’lik kanam riski göz önünde bulundurulduğunda genç hastalarda beklenen yaşam süresi doğala olarak daha uzun olacağından, tüm yaşam boyunca kanama riski de buna paralel olarak artacaktır. Ben de bu grup hastaların ameliyat edilmesinin doğru olacağını düşünüyorum.

Beyinin derininde ve kritik bölgelerinde yerleşen ve problem yaratan kavernomlarda amleiyat riski yüksek olacağından, bu hastalarda Gamma knife tedavisi seçilebilecek diğer bir yöntemdir. Bu konudaki detaylı bilgiyi “Gamma knife tedavisi” sekmesi altındaki konu başlıklarında bulabilirsiniz.

Örnek Hasta:

12 yaşında kız çocuğu son zamanlarda sıklaşan ve ilaçlar ile kontrol altına alınamayan sara nöbetleri ile başvurdu. Beyin MR incelemesinde sağ temporal bölgede kavernom tespit edildi. Stereotaksik yöntemle başarılı bir ameliyatla kavernom tamamen temizlendi. Ameliyat sonrası hastamız tamamen sağlıklı ve hiç nöbet geçirmiyor.