Akut Enfarkt Ne Demek
Beyin Enfarktüsü
Akut inmelerin % 80’i iskemik doğada iken, % 20’si hemorajiktir. Akut iskemik inmelerin % 20’ si kardiyo- embolik, % 80’i aterotrombotik ve tromboembolik doğada gerçekleşir. Akut iskemik inmede tedavi girişimlerinin amacı, iskemik hasara uğramış beyin dokusunda dönüşümsüz infarkt dokusunun gelişmesini önlemektir. Bugüne kadar yapılmış olan akut inme tedavi çalışmaları içersinde, en fazla yüz güldüren sonuçlar intravenöz trombolitik tedavi ile alınmıştır. Bu tedavide amaç kısa sürede beyin kan akımını tekrar sağlayarak iskemik hasarı azaltmaktır. İskemi alanı içersinde iskemik çekirdeğin kurtulma şansı olmadığından akut tedavilerde hedeflenen bölge iskemik penumbradır. Penumbranın yapısı dinamiktir, kısa sürede genişleyerek infarkt dokusu içine katılır. Bu nedenle reperfüzyonun çok hızlı yapılması gerekir. Tedavi ne kadar hızlı yapılmalıdır sorusunun yanıtını araştıran deneysel ve klinik çalışmalar yapılmıştır. Hayvan çalışmalarında tedavi penceresi, yani semptomların başlaması ile uygulanan tedavinin etkili olduğu maksimum zaman arasında geçen süre 3 saat iken, PET (pozitron emisyon tomografisi) çalışmalarında bu sürenin saate kadar uzayabildiği ileri sürülmektedir. Akut iskemik inme tedavisinde ilk ruhsatlandırılan trombolitik ilaç rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rtPA)’dır. Çeşitli çalışmalarda tedavi penceresinin 6 saate kadar çıkabileceği ileri sürülmekle birlikte FDA (Food and Drug Administration) ilaca ilk 3 saatte uygulanması koşuluyla ruhsat vermiştir.. Streptokinazın kullanıldığı MAST-I ve MAST-E (Multicentric Acute Stroke Trial-Italy ve Europe) ve ASK (Australian stretokinese trial) çalışmalarının sonuçlarının major ve intrakranyal kanama oranlarının yüksek olduğunu ve bu nedenle de zararın yararın çok ötesinde olduğunu göstermesi üzerine, ilacın akut iskemik inme tedavisinde kullanımı önerilmemektedir.
Rekombinan doku plazminojen aktivatörünün intravenöz kullanımının etkisini araştıran en önemli çalışmalar ECASS ve ECASS II (European Cooperative Acute Stroke Study), ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Non-interventional Therapy in Ischemic Stroke) ve iki aşamada gerçekleştirilen NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-rtPA Stroke Study) olmuştur. Bugünkü kılavuz bilgiler FDA onayı alan NINDS çalışmasının sonuçları temel alınarak hazırlanmıştır. NINDS çalışmasında ilk 3 saatte başvuran akut iskemik inmeli hasta plasebo veya mg/kg dozunda intravenöz rtPA gruplarına randomize edilmişlerdir. Çalışma iki aşamada yapılmıştır. Birinci aşamada primer sonlanma noktası olarak 24 saat sonunda tam düzelme veya NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)’de 4 puan düşme, ikinci aşamada ise 3 ay sonunda NIHSS ve mRS (modifiye Rankin Skoru)’nun 0 veya 1 puan, GOS (Glasgow Outcome Scale)’in 1 puan ve BI (Barthel İndeksi)’nin 95’in üzerinde olması hedeflenmiştir. NIHSS ortalaması tedavi grubunda 8 puan plasebo grubunda ise 12 puan ile her iki grupta istatistiksel olarak farklılık göstermekteydi. Bu farklılık, daha ileride çalışmanın sonuçları ile ilgili tartışmalarda vurgulanmış ve tedavi sonuçlarını etkileyebileceği konusunda eleştiriler almıştır. Çalışmanın birinci aşamasında iki grup arasında primer sonlanma noktaları farklı bulunmamıştır. İkinci aşamada ise tedavi grubunda MRA (mutlak risk azalması) % , RRA (rölatif risk azalması) ise % bulunmuştur. Yani bir hastaya yararlı olmak için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (NNT) 7’seafoodplus.info grubunda semptomatik intraserebral kanama (İSK) oranı % ile plasebo grubundan 10 kat fazla bulunmuştur. Ancak 3 ay sonunda mortalite oranının iki grup arasında farklı olmadığı görülmüştür. Sonuç olarak rtPA 3 ay sonunda morbidite oranını anlamlı düzeyde azaltmıştır. Bu çalışmaların sonuçlarına göre bugüne kadar akut iskemik inme tedavisinde etkili olduğu gösterilen tek ilaç rtPA olmuştur. Bu nedenle de bu ilacın kullanım endikasyonlarını ve kılavuzları yayımlanmıştır.
Uygun hasta seçimi için tedavinin endikasyonlarını ve kontrendikasyonlarını iyi bilmek gerekir. İlk 3 saatte başvuran hastalarda inmenin başlangıç zamanını bilmek çok önemlidir bu nedenle uykudan uyandığında inme bulguları saptanan hastalar bu tedavi için uygun değildirler. Başvuran hastalarda NIHSS ile ölçülebilir bir defisit olması, bulguların hızla düzeliyor olmaması ve BT’de intraserebral kanama olmaması gerekmektedir. Trombolitik tedavi uygulanacak hastalar için, tedaviye başlamadan önce mutlaka hasta veya hasta yakınlarına tedavinin riskleri konusunda bilgi verilmeli ve tedaviyi onayladıklarını gösteren yazılı bir belge alınmalıdır. Mesane sondası ve nazogastrik sonda takılması veya arteryel veya santral venöz ponksiyon yapılması gerekiyorsa bu işlemler trombolizden önce uygulanmalıdır. rtPA mg/kg dozda, %10’u bolus geri kalanı 1 saatlik infüzyon şeklinde verilmelidir. Hastalara 24 saat boyunca asetilsalisilik asit ve heparin verilmemelidir. İlk 24 saatte kan basıncı yakından takip edilmelidir. Kan basıncı trombolizi takibeden 2 saat boyunca 15 dakikada bir, sonraki 6 saat 30 dakikada bir ve 24 saat sonuna kadar saatte bir ölçüseafoodplus.info basıncı / mmHg üzerine çıkarsa belli bir protokole göre düşürülmelidir. Hastada tedavi sırasında nörolojik kötüleşme olursa ilaç infüzyonu durdurulmalı, kontrastsız bir kranial BT çekilmeli ve 3 ünite taze dondurulmuş plazma ile ünite eritrosit suspansiyonu hazırlatılmalıdır. En sık karşılaşılan ve korkulan komplikasyon masif intraserebral kanama ve infarktın hemorajik transformasyonudur. Diğer kanama komplikasyonları majör ve minör kanamalardır. Bu nedenle tromboliz uygulanan hastaların yoğun bakım ünitelerinde izlenmeleri gerekmektedir. Kanama komplikasyonlarının en önemli nedenlerinden biri protokol ihlalidir yani hastaların uygun endikasyon ve kontrendikasyon kriterlerine göre tedaviye alınmamalarıdır. Protokol ihlalleri içinde en önemlilerinden biri BT’de infarkt bulgusunun doğru yorumlanmamasıdır. İntravenöz tromboliz çalışmalarında referans alınan görüntüleme yöntemi BT’dir. İnfarkt BT’de orta serebral arter sulama alanının 1/3’ünden daha geniş bir alanı içeriyorsa tromboliz uygulanmamalıdır. Bunun dışında BT’de yaygın lökoareozis bulguları, kontrolsüz hipertansiyon veya kan şekeri yüksekliği, antikoagulan vaya antiagregan kullanımı, inmeden itibaren 3 saati geçen hastaları tedavi etmek, ileri yaş ve nörolojik defisitin ağır olması ( NIHSS > 22 ) komplikasyon riskini arttırdığı kabul edilen diğer faktörlerdir.
Trombolitik tedavinin uygulanması ile ilgili olarak karşımıza çeşitli sorunlar çıkmaktadır. Hastaların uygun merkezlere zamanında ulaşmaması nedeniyle ülkemizde tüm inmeli hastaların %5’inden azı bu tedaviden yararlanmaktadır. Bu nedenle 3 saati geçen hastalarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) cihazı bulunan merkezlerde diffüzyon ve perfüzyon incelemeleri yapılarak, iskemik penumbra görülüyorsa, bu hastalara tedavinin uygulanması tartışılmaktadır. Ayrıca tedavi için yüksek ve düşük riskli hasta grupları belirlenerek daha etkili ve zararsız bir tedavi uygulanabilir mi sorusunun yanıtları aranmaktadır.
İntrarteriyel tromboliz: Bu uygulama yöntemi ile ilgili en önemli çalışmalar PROACT ve PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)’dir. Faz II çalışması olan PROACT’da uygulamanın güvenli olduğunun, tedavi grubu ve plasebo grubu arasında kanama komplikasyonunun istatistiksel farklılık oluşturmadığının gösterilmesi üzerine Faz III çalışması olan PROACT II planlanmıştır.. Her iki çalışmada da orta serebral arter tıkanması olan hastalar ilk 6 saatte pro-urokinaz ve heparin veya sadece heparin grubuna randomize edilmiştir. İkinci çalışmada primer sonlanma noktası 3 ay sonunda mRS’nin olmasıolarak belirlenmiştir. MCA sulama alanının 1/3’ünden büyük infarktı olan hastalar çalışmaya alınmamıştır. Üç ay sonunda prourokinaz grubunda morbidite oranı anlamlı düzeyde düşük, rekanalizasyon daha fazla bulunmuş ve mortalite ile 24 saatteki intraserebral kanama oranlarında anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Her iki uygulamanın da kendine ait avantaj ve dezavantajları bulunmakla birlikte, intraarteryel trombolizin intravenöz uygulamaya üstünlüğü tedavi penceresinin 6 saat ile daha uzun olması fakat en önemli dezavantajı invazif girişimi uygulayacak donanımlı bir ekibe gereksinim duyulmasıdır
İntraarteriyal (ia) ve intravenöz (iv) yolun birlikte kullanımının ilacın etkinliğini arttırdığını ve bununla birlikte kanama komplikasyonun daha yüksek olmadığını ileri sürüldüğü çalışmalar vardır. Bu uygulamada iv yolla rtPA mg/kg dozda verilmekte ve arkasından da ia tromboliz uygulanmaktadır. Bugüne kadar yapılmış kombinasyon çalışmalarında iv tedavi kontrol grupları bulunmamaktadır. Bu nedenle her iki grubun karşılaştırıldığı randomize çalışmalara gereksinim vardır. Sonuç olarak, akut iskemik inmede bilinen tek etkili tedavi trombolizdir. İntravenöz tromboliz, intrarteriyel yola göre daha yaygın olarak kullanılabilir. Ancak intravenöz yolla tedavinin de 24 saat nörolojik hizmetin verildiği, 24 saat BT/MRG ve laboratuar olanaklarına sahip ve kapsamlı inme ya da yoğun bakım ünitesi olan hastanelerde, inme konusunda eğitimli ekipler tarafından uygulanması gerekmektedir. Çünkü doğru uygulandığında uzun dönemdeki sakatlığı ve ölümü anlamlı oranlarda azaltan bu tedavi, yanlış ve eksik bilgilerle uygulandığında erken dönemdeki ölüm oranlarının çok artmasına neden olacaktır.
En önemli nedeni koroner arter dallarının akut olarak tıkanması sonucu gelişen iskemidir (akut koroner yetmezliği). Koroner arterlerin yavaş yavaş daralması/tıkanması bu arterler arasında anastomozların oluşmasına yol açarak iskeminin zararlarını azaltır ancak kalp kaslarında atrofi ve bu bölgede fibrozis gelişir (kronik koroner yetmezliği). Myokard iskemilerinin en önemli belirtisi ağrıdır(angina pectoris). Yaşama tutunabilen hastalarda infarkt alanı iyileşir. Önce infarktı çepeçevre kuşatan bir granülasyon dokusu oluşur. Nekrotik doku artıkları temizlenir, yerini fibröz doku doldurur (organizasyon). Myokard infarktları lokalizasyon bakımından ikiye ayrılır:
(a)Bölgesel (mural/transmural) infarkt: en sık rastlanılan tipidir. Kalp duvarını tutar. Sol kalp duvarlarını, interventriküler septumu ve kalp apeksini besleyen koroner arterlerin birinin ya da birkaçının tam tıkanmasının sonucudur.
(b)Subendokardial infarkt: görece seyrektir. Koroner arterlerin ve/veya dallarının tam olmayan tıkanmaları (daralmaları) nedeniyle oluşan uzun süreli iskemilerin sonucudur. Endokardın hemen altındaki kas hücreleri oksijen gereksinimlerini ventrikül boşluğundaki kandan sağlarken endokarddan uzakta kalanlar hipoksiden etkilenir. Subendokardial kalp kası hücrelerinde hipoksinin yaygınlığına göre değişik genişlikte nekrozlar izlenir.
Komplikasyonlar: geniş MI'larda akut kalp yetmezliği, myokard yırtılması (kalp tamponadı), nekroz alanı üzerindeki endokarddan kökenli tromboembolizm (sistemik embolizm)
Beyin infarktı[değiştir kaynağı değiştir]
Başlangıçta her infarkt hiperemi ve kanama nedeniyle kırmızıdır. Gelişmiş infarktlar 2 tiptir; anemik infarkt ve hemorajik infarkt.
Anemik İnfarkt(soluk infarkt, beyaz infarkt): arteryel iskemiler sonucunda böbrek, dalak, kalp gibi kompakt organlarda görülen infarktlar anemiktir. Bu tür organlarda kanama sonucu kanın dolduracağı doku aralıkları çok dardır ve venöz dolaşım bozulmamıştır. Sınırları belirsizdir.
Hemorajik İnfarkt (kırmızı infarkt): sıklıkla çift sistemden kan alan (akciğer) ya da kollateral dolaşımın iyi olduğu (bağırsak, beyin) organlarda saptanır. Arter tıkanmasına bağlı olanlarda doku aralıklarına kanama olur ve lezyon uzun süre kırmızı olarak kalır. Venöz tıkanmaya bağlı infarktlarda lezyon bölgesine arteryel kan gelir ancak vena tıkanık olduğu için boşalamaz ve doku aralıklarına diapedesis yoluyla kanama olur. Sınırları belirgindir.
Reperfüzyon solid organlardaki infarktların hemorajik nitelik kazanmasına yol açar. Örneğin myokard infarktına neden olan koroner tıkanıklığı başlangıcından 1 saat kadar sonra açıldığında reperfüzyon (yeniden kanlanma) süreci başlar ve koronerin suladığı bölgelerdeki hırpalanmış damarlardan myokard içine kanamalar olur, infarktın rengi kırmızıya döner.