Afp Mom Değeri Kaç Olmalı

Üçlü test tüm anne adaylarına gebelik haftaları arasında önerilen bir kan testidir, ancak giderek yerini daha üst versiyonu olan dörtlü test incelemesine bırakmaktadır. 

Video: DÖRTLÜ TEST NASIL VE NE ZAMAN VE HANGİ HASTALIKLAR İÇİN YAPILIR? RİSK YÜKSEK ÇIKARSA BEBEKTE NE OLUR?

Bu testte anne adayından alınan kanda üç ayrı hormon ölçümü yapılır. Hormon ölçüm sonuçları, anne adayının yaşı, kilosu, sigara kullanıp kullanmadığı gibi değişkenler ve gebelik haftasıyla birlikte özel bir bilgisayar programına girilerek işleme tabi tutulur.

Bu işlem neticesinde anne adayının bebeğinde Trisomi 21 (Down sendromu), Trisomi 18 ve nöral tüp defekti (NTD) varolma olasılığı belirlenir. Hazırlanan üçlü test raporunda bu üç anormal durum için risk ayrı ayrı belirtilir

Anne adayından uygun gebelik haftasında alınan kanda ölçülen hormonlar gebelik testi bahsinden de tanıdığınız hCG (human chorionic gonadotropin) hormonu, büyük kısmı bebeğin karaciğerinden salgılanarak anne adayının kanına geçen AFP (alfa fetoprotein) hormonu ve uE3 (konjuge olmayan estriol) adlı hormondur. Bu hormonların anne adayı kanındaki değerleri gebelik haftalarına göre önemli değişiklikler gösterir.

Üçlü testin geliştirilmesi aşamasında gebelik haftası kesin olarak bilinen çok sayıda anne adayından alınan kanlarda bu üç hormonun ölçümleri yapılmış ve normal değerler alt ve üst sınır olarak belirlenmiştir. Bu normal değerler kolaylık ve birimlerde eşitleme sağlama açısından MoM (multiple of median-ortalamanın katları) olarak belirtilir. Ölçüm yapılan bu anne adaylarından daha sonra Down sendromlu, Trizomi 18'li ve NTD'li doğum yapanların hormon değerlerinde MoM değerinden sapma dereceleri hesaplanarak, ne kadar sapmanın riski ne derece artırdığı istatistiksel olarak belirlenmiş ve risk belirleme sistemi bir bilgisayar programı yardımıyla otomatize edilmiştir.

Özet olarak; alınan kanda belirlenen MoM değerleri, yaş, kilo, gebelik haftası gibi değişkenlerle birlikte bilgisayar programına girilmekte ve bu program altyapısında bulunan verilerle karşılaştırma yaparak normalden sapmanın derecesine göre riski rakamsal olarak vermektedir.

Üçlü testle NTD risk tahmini

Nöral tüp defekti (NTD) risk tahmini için tek başına AFP değeri ile gebelik haftası karşılaştırılır, anne adayının kilosuna göre düzeltmeler sonrası risk tahmini yapılır. NTD durumlarında nöral dokuyu örten yapıdaki açıklık şeklindeki defektten amniyon sıvısına ve buradan da anne adayının kanına normalden fazla AFP hormonu geçer. Bu yüzden AFP değeri gebelik haftasına göre olması gerekenden daha yüksek çıkar. Yükseklik ne kadar fazla olursa bebekte NTD varolma riski o kadar yüksek olarak belirlenir. İkiz ve çoğul gebelik, bebekte böbrek hastalıkları, omfalosel ve gastroşizis gibi bebeğin karın önduvarında açıklık olması durumlarında da anne adayının kanında AFP yüksek çıkar. Bu durumların büyük bir kısmı ultrasonda nispeten kolay ayırtedilir.

Günümüzde NTD tanısında AFP ölçümü giderek arka plana düşmektedir, zira günümüzde kullanılan yüksek çözünürlüklü ultrasonografi cihazları ile spina bifida oldukça hassas biçimde görülebilir hale gelmiştir.

Yine de AFP eğer NTD risk tahmininde kullanılacaksa en önemli nokta testin yapıldığı anda gebelik haftasının doğru belirlenmiş ve bilgisayara doğru girilmiş olmasıdır. Anne adayının gebelik haftası sanılandan büyükse bu durumda AFP yüksek çıkacak ve testte NTD riski gerçekte olduğundan yüksek çıkacaktır.

Üçlü testte Down sendromu risk tahmini

Down sendromu (Trizomi 21) risk tahmini anne adayının yaşı, kilosu ve üç hormon ölçümü kullanılarak yapılır. Down sendromunda AFP ve uE3 gebelik haftasına göre olması gerekenden düşük, HCG ise olması gerekenden yüksektir. Bilgisayar programı bu üç hormonun gebelik haftası ve kiloya göre normalden sapmalarını belirler ve yaşla birlikte anne adayında Down sendromlu bebek taşıyor olma riskini belirler.

Burada da en önemli nokta testin yapıldığı anda gebelik haftasının doğru belirlenmiş ve bilgisayara doğru girilmiş olmasıdır.

Video: İKİLİ VEYA DÖRTLÜ TESTTE RİSK ÇIKMASI BEBEKTE SORUN VAR ANLAMINA MI GELİR? FETAL DNA TESTİ NEDİR?

Üçlü testin doğruluğu

Üçlü testin verdiği rakamlar nispeten geçerli rakamlardır.

Unutulmaması gereken en önemli nokta üçlü testin tanı koymadığı yanlızca tarama yaptığıdır.

Tarama testlerinin amacı belli bir hastalık açısından riski yüksek olan kişileri belirlemek, yani bir hastalığın esas tanısını koyduracak testin kimlere uygulanmasının gerekli olduğunu belirlemektir. Risk yüksek çıktığında bu, bebekte bir sorun olduğu anlamına gelmemekte ve Down sendromunun kesin tanısı amniyosentez veya anne kanında fetal DNA testi ile elde edilen fetal hücrelerin kromozomlarının incelenmesiyle konmaktadır. 

Amniyosentezi her anne adayına uygulayamayacağımnıza göre, kimlere uygulamamız gerektiğini bilmeliyiz. İşte üçlü test bunun ayrımını yapmada bize yardımcı olur, ancak önceden belirtildiği gibi günümüzde daha çok üçlü testin daha üst versiyonu olan dörtlü test kullanılmaktadır.

Üçlü testin doğruluğunu kısıtlayıcı en büyük faktör bebeğin gebelik haftasının yanlış değerlendirilmesi, kilonun hesaba katılmaması ve çoğul gebelik olgularının gözardı edilmesidir. Gebelik haftası belirlenirken anne adayının belirttiği son adet tarihi ultrasonla mutlaka teyid edilmelidir.

Üçlü testte patoloji çıktığında ne olur?

Down sendromu riskinin yüksek çıkması:

Down sendromu riski ve daha yüksek çıktığında (örneğin ) genel olarak anne adayına amniyosentez veya fetal DNA testi önerilir. Amniyosentez anne adayının karnına batırılan ince bir iğne yardımıyla bebeğin amniyon sıvısından belli bir miktar örnek alınması demektir. Bu örnek daha sonra özel bir ortamda bekletilerek içindeki bebeğe ait hücrelerin çoğalması beklenir. Çoğalma belli bir aşamaya geldikten sonra hücrelerin kromozom haritası çıkarılır. Bu kromozom haritasında Down sendromunun varlığı ya da yokluğu, diğer bazı kromozom anomalilerinin varlığı ya da yokluğu büyük bir hassasiyetle belirlenir.

Üçlü test sonucuna göre amniyosentez uygulanmasının tavsiye edildiği rakam doktorlar arası farklılıklar gösterebilir. Bazı doktorlar rakamından itibaren amniyosentez önerirler. Amniyosentez uygulanması gereken ya da uygulanmasının gerekmediği durumlar için ultrasonda bebekte Down sendromu düşündürecek bulguların gözlenmesi ya da gözlenmemesi de önemlidir.

NTD riskinin yüksek çıkması:

NTD riski AFP değeri gebelik haftasına göre yüksek çıktığında yükselir. Bu durumda ilk yapılması gereken ayrıntılı ultrason ile AFP'de yükselmeye neden olabilecek NTD dışı durumların belirlenmesidir. Gebelik haftasının son adet tarihi ile uyumsuz olması, çoğul gebelik gibi etkenler AFP yüksekliğini açıklayabilir. Ya da NTD'nin ileri şekli olan ve yaşamla bağdaşmayan anensefali (bebeğin beyin dokusunun olmaması) saptanabilir. Bazı durumlarda gastroşizis ya da omfalosel gibi karın duvarı defektleri AFP yüksekliğinin nedeni olabilir. Bunlar yoksa yüksekliğin kaynağı olarak omurga kanalındaki açık defektler (spina bifida) ayrıntılı bir şekilde taranır.

Açıklanamayan AFP yüksekliği durumunda bu sefer amniyosentez ile alınan amniyon sıvısında AFP değeri belirlenir. Bu değer de yüksekse ileri inceleme olarak amniyon sıvısında asetilkolinesteraz aktivitesi artışı aranır. Ayrıntılı ultrasonda AFP yüksekliğine neden olabilecek patoloji %95 olasılıkla gözlenir.

İleri yaş anne adayları direkt amniyosentez mi yaptırmalı?

Bu konuda hakim olan iki görüş vardır: Önce fetal DNA testi ve gerekirse amniyosentez yapılması, ya da önce üçlü test (daha iyisi dörtlü test) yapılması ve bu testin sonucuna göre Down sendromu riski yüksek çıkanlara amniosentez uygulanması.

Ayrıntılı ultrasonda Down sendromu düşündüren bulgular yoksa anne adayına üçlü test önerilebilir. Anne adayının isteği direkt amniyosentez yapılması yönündeyse bu mutlaka dikkate alınır.

Üçlü test ile testi karşılaştırması:

Down sendromu riskinin belirlenmesinde özellikle yılının sonlarından itibaren giderek artan sıklıkta uygulanmaya başlanan  testinin en önemli iki özelliği haftalar arasında yapılması nedeniyle risk tahminini daha erken haftalarda yapması ve ikinci ve daha önemli özelliği, testin hassasiyetinin üçlü teste göre belirgin şekilde daha yüksek olmasıdır.

İLGİLİ KONULAR:

Gebelerde laboratuvar tarama testi seafoodplus.info laboratuvar tarama testleri en uygundur?

A. GEBELERDE TARAMA TESTİ GEREKLİDİR
Çünkü:

1-Prenatal tarama testi yapılanlarda Down Sendromlu bebek doğum oranı, tarama yapılmayanlara göre 25 yaşındaki gebelerde 4 kat, 40 yaşındakilerde ise 12 kat azalmaktadır.

2-Amniosentez uygulama ihtiyacı tarama yapılanlarda 32 kat daha azalmaktadır (/12). Bu nedenle, İngiltere’ de gebelerin % 70’ i, ABD’ de ise % 65’ i prenatal tarama testleri ile taranmaktadır.

B. HANGİ TARAMA TESTLERİ EN UYGUNUDUR?

1-Eğer Mümkünse İntegre Test Yaptırmalıdır (Belirleme oranı % 94)

Bunun için ve haftalar arasında USG-NT ve PAPP-A, Free β-hCG, ve haftalar arasında da Dörtlü Test ( AFP, hCG, Free Estriol, Inhibin A ) bakılmalıdır. Veya USG-NT olmadan, yalnızca serum markerlarına bakılarak Serum İntegre Test yaptırılabilir (Belirleme oranı % 85).

2-Sonucu Erken İstiyorsanız İkili Test Yaptırmalıdır (Belirleme oranı % )

ve haftalar arasında PAPP-A ve Free β-hCG baktırabilirsiniz. Eğer güvenilir USG-NT bakılabiliyor ise birlikte USG-NT de isteyebilirsiniz (Oran % 85’ e yükselir). Ancak USG-NT’ nin standardizasyon sorunu geneldir.
Ayrıca, önemli bir anomali olan nöral tube defekti (NTD) ilk dönemde saptanamamakta ve bunu en iyi ortaya koyan marker olan AFP ancak haftadan itibaren anlamlı sonuç vermektedir.

3-Hastaya Fazla İşlem Yapmak İstemiyorsanız, ya da Haftalar Arasını Kaçırmışsanız: Dörtlü veya Üçlü Test Yaptırmalıdır

Dörtlü (Quadruple) Test daha verimli olup, belirleme değeri % ’ dir. Üçlü (Triple) Test’ in ise % 69’ dur. Üçlü Test için ve haftalar arasında AFP, hCG, Free Estriol bakılmakta, Dörtlü Test için ise buna sadece Inhibin A eklenmektedir. Ancak böylelikle, yalancı pozitiflik oranı oldukça azalmaktadır. CAP (College of American Pathologists), laboratuvarlar arası kalite kontrol çalışmasında, aynı hastalara ait örnekleri, laboratuvarların Üçlü Test ile % 17, Dörtlü Test ile % 8, başka bir çalışmada da Üçlü Test ile % 71, Dörtlü Test ile % 10 pozitif sonuç verdiklerini bildirmiştir.
Başka bir araştırmada da gebenin taranmasında: Üçlü Test ile kişiye, Dörtlü Test ile kişiye amniosentez işlemi gerekeceği belirtilmektedir.

Tüm bu sonuçlar ışığında:

Dörtlü (Quadruple) Test, üçlü teste göre hem yalancı pozitiflik oranını düşürdüğü, hem de belirleme oranını yükselttiği için, çeşitli çalışmalara göre amniosenteze gidiş (dolayısıyla invaziv işlem ve iyatrojenik fetus kaybı olasılığı) riskini en az % 67 oranda azaltmaktadır. Bu nedenle, artık ABD’ de her yıl taranan yaklaşık milyon gebenin yarıdan fazlasında Dörtlü Test kullanılmaktadır.
Eğer hastadan yalnızca bir tarama testi istenilecek ve tek bir işlem uygulanacaksa, en uygun ve ekonomik yol Dörtlü (Quadruple) Test’ tir.
Bunun için ve (tercihen ) haftalar arasında: Quadruple (Dörtlü) Tarama Testi ya da AFP, hCG, Free Estriol, Inhibin A biçiminde istek yapmak yeterlidir.

Hastadan bir kez kan alınacak ve risk sonucu size bildirilecektir.

NOT: Bu testler, Gelişim Tıp Laboratuvarları’ nda bakılmaktadır. Bu konuda yapılmış birçok bilimsel çalışma ve araştırmalar mevcuttur. Yeni çalışmalar konusunda yardımcı olmaya hazırız.
Değerli meslektaşlarımızın bilgilerine sunulur.

Gelişim Tıp Laboratuvarları Yönetimi - 1/3/

HAMİLELER İÇİN GEREKLİ BİLGİLER

Daha Sağlıklı Bir Bebek,
Daha Sağlıklı Bir Toplum İçin
Doğum Öncesi Tarama Testleri Gerekli midir?

1. Down Sendromu Nedir?
Down Sendromu, yenidoğanlarda en sık görülen kromozomal anomalidir. Yaklaşık her doğumda bir görülmektedir. Trizomi 21 veya halk arasında mongolizm olarak da isimlendirilir. Yaş ile gebelerde Down Sendromlu doğum oranı artmaktadır. Örneğin 25 yaşında her doğumda bir görülürken, 30 yaşında her doğumda bir, 35 yaşında her doğumda bir, 40 yaşında ise her doğumda bir Down Sendromlu bebek doğumu olmaktadır.

2. Kromozomlara Bağlı Diğer Bozukluklar Nelerdir?
Down Sendromu dışında, başka kromozomal bozukluklar da bulunmaktadır. Trizomi 18 (Edward Sendromu) bunlardan birisidir ve Down Sendromu’ndan sonra ikinci sıklıkta görülen kromozomal anomalidir. Her doğumda bir görülmektedir. Trizomi 18 anomalisi ile doğan bebekler, genellikle bir yıldan daha az yaşamaktadırlar. Önemli bir kısmı da ölü doğum nedenidir.
Turner Sendromu (Monozomi X) da yeni doğanlarda görülen, kromozom bozukluğuna bağlı anomalilerden biridir. Ancak, diğerlerine oranla daha az görülmektedir.
Bunlar dışında, açık neural tub defekti (NTD), ventrikül duvar defektleri, anensefali, açık spina bifida, gastrochisis, omphalocele gibi başka birçok doğumsal yenidoğan bozukluğu, gebelik sırasında yapılan tarama tetkikleri ve kontrollerle anlaşılabilmektedir.

3. Bu Tür Bozuklukların, Henüz Doğum Olmadan, Hamilelik Sırasında Anlaşılması Mümkün müdür?
Mümkündür. Down Sendromu ve diğer genetik bozukluklar, amniosentez isimli işlem ile anlaşılmaktadır.
Amniosentez, genetik bir incelemedir ve bunun için gebelerden, özel işlemlerle anne rahmindeki fetüse ait örnek alınması gerekmektedir. Ancak bu işlem, dışardan bir müdahale niteliğinde olduğu için, birtakım istenmeyen sonuçlara da yol açmaktadır. Bu nedenlerle, riski olmayan başka tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır.

4. Kromozomal Bozuklukları Ortaya Çıkarmaya Yarayan Tarama Yöntemleri Nelerdir?
a) Anne Yaşı: Bu amaçla ilk olarak kullanılan tarama yöntemi, anne yaşıdır. Annenin yaşı arttıkça, Down Sendromlu ve diğer anomalilerle doğum oranı artmaktadır. Özellikle 35 yaşından sonra, bu risk iyice artmaktadır. Bu nedenle, çoğu yerde 35 yaşından sonraki tüm gebeler amniosentez ile incelemeye gönderilmiştir.
Ancak amniosentezin hem riskli bir işlem niteliğinde olması, hem de göreceli olarak maliyetli bir işlem olması nedeniyle, daha kolay uygulanabilir, riski olmayan ve maliyeti de uygun başka tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır.

b) Üçlü Tarama Testi: Yapılan birçok çalışmada, çeşitli hormonlar ve anne kanındaki maddelerin düzeyi araştırılmıştır. Bu araştırmalar sonucunda, üç adet hormonun düzeyinin ölçülmesinin oldukça yararlı sonuçlar verdiği anlaşılmıştır. Bu hormonlar alfa-fetoprotein (AFP), Human corionic gonadotropin (hCG) ve free estriol (uE3)’dür. Bu hormonlar anneden alınan kanda bakılmakla birlikte, gerçekte anne karnındaki fetüs ile ilişkili olduğu için, onun hakkında bilgi vermektedir. Bu üç test nedeniyle, bu tarama yöntemine Üçlü Tarama Testi (Triple Test) adı verilmiştir.
Üçlü Tarama Testi, gebeliğin ile haftaları arasında anneden kan alınırsa anlamlı sonuç vermektedir. Bu test %5 yanılma payı ile, %69 oranında doğru sonuç vermektedir. Bugüne kadar en yaygın olarak kullanılan tarama yöntemi bu yöntem olmuştur. yılında, İngiltere’de Prof. Dr. Nicholas Wald tarafından başlatılmıştır.

c) Dörtlü Tarama Testi: Üçlü Tarama Testi’nde kullanılan AFG, hCG ve free estriol'e inhibin A isimli hormonun eklenmesiyle Dörtlü Tarama Testi oluşturulmuştur. Bundan amaç, tarama testinin doğruluk oranının yükseltilmesidir. Dörtlü Tarama Testi’nde, %5 yanılma payı ile, %76 oranında doğru sonuç alınmaktadır. Dörtlü tarama testi, son yıllarda kullanıma girmiştir. Kullanım oranı giderek artmaktadır. Ülkemizde de şu anda Gelişim Tıp Laboratuvarı’nda yapılmaya başlanmıştır. Bu test, gebeliğin ve haftaları arasında anlamlı sonuç vermektedir.

d) İkili Tarama Testi: yılından itibaren kullanılmaya başlanılan üçlü tarama testi ve daha yeni kullanım alanı bulan Dörtlü Tarama Testleri, haftalar arasında anlamlı sonuç vermektedir. Bu durum, gebelik açısından oldukça geç bir süredir. Herhangi bir olumsuzluk saptanması halinde, gebeliğin sonlandırılması istenilirse, fetüs bir hayli büyümüş olduğu için, çeşitli tartışmalar olmaktadır. Bu nedenle tıp çevreleri, kromozomal bozukluk durumunu daha erken ortaya koyabilecek testler için, pekçok araştırma yapmışlardır. Bu araştırmalar sonucunda, free ß-hCG ve PAPP-A isimli hormonların ve haftalar arasında normal ve Down Sendromlu bebeğe sahip hamilelerde anlamlı farklılıklar gösterdiği ortaya çıkmıştır. Böylelikle, Down Sendromu Taraması haftalar arasına çekilmiş olmakta, ilgili bozukluklar önemli oranda daha erken yakalanmış olmaktadır. Eğer yalnızca bu iki test kullanılırsa, ikili tarama testinin doğruluk oranı, %5 yanılma payı ile %60’tır. Eğer ultrasonografi nuchal translucency (USG NT) ölçümü de yapılarak bu testlerle birlikte değerlendirilirse, ikili tarama testinin doğruluk oranı, yine %5 yanılma payı ile birlikte %85’tir. USG ile birlikte değerlendirme, tarama doğruluğunu önemli oranda yükseltmektedir.

e) İntegre Test: Bunun için, hem haftalar arasında ölçüm yapılmalı, hem de haftalar arasında ölçüm yapılmalıdır. Bu iki ölçümde alınan sonuçlar birlikte değerlendirilmektedir. Down Sendromu taraması doğruluk oranı da, %5 yanılma payı ile birlikte %94 gibi oldukça yüksek bir orana ulaşmaktadır.

5. Down Sendromu Tarama Testleri Tüm Gebelerde Yapılmalı mıdır?
Araştırma sonuçları, tüm gebelerde yapılmasının yararlı olacağını ortaya koymaktadır. İngiltere'de Cuckle ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmalarda gebeye ait sonuçlar ortaya konulmuştur. Buna göre, Down Sendromlu bebek doğurma olasılığı 25 yaşındaki gebelerde hiç tarama yapılmayan grupta doğumda bir iken, tarama yapılmış grupta yaklaşık 4 kat azalmış, doğumda bire düşmüştür. 35 yaşındaki gebelerde Down Sendromlu bebek doğurma olasılığı doğumda birdir. Tarama yapılan grupta ise bu olasılık 12 kat azalma ile, doğumda bire düşmüştür.

6. Diğer Ülkelerdeki Uygulamalar Nasıldır?
Ülkeler birbirinden farklılık göstermektedirler. Gelişmiş ülkelerde gebelerin Down Sendromu ve diğer bozukluklar yönünden tarama oranı yüksektir. İngiltere’de tüm gebelerin %70’i taranmaktadır. ABD’de bu oran %65’tir. Dünya ortalaması ise %7’dir.
ABD’de 8 laboratuvar, her yıl toplam olarak gebe kadını tarama testlerinden geçirdiklerini belirtmişlerdir.
İngiltere’de bir laboratuvar, inhibin A’nın da ölçüldüğü dörtlü tarama testi isteğinin,%14 olduğunu belirtmiştir.
Genelde dünyada da üçlü tarama testi daha yaygındır. İkili ve dörtlü tarama testleri ile integre test, son dönemde giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır.

7. Türkiye’de Durum Nedir?
Ülkemizde, yılda yaklaşık üzerinde doğum olduğu bildirilmektedir. Yapılan Down Sendromu tarama testi sayısı ise civarında hesaplanmaktadır. Taranan gebe oranı %4 civarındadır.

8. Down Sendromu Tarama Testlerinde Pozitiflik Oranı Nedir?
Genç yaşlarda pozitiflik oranı daha düşük, ileri yaşlarda daha yüksektir. Örneğin 25 yaşındaki gebelerde pozitiflik oranı %3’tür. 35 yaşında %15, 40 yaşında daha da yüksektir.

9. Tarama Testi Sonucu Pozitif Çıkan Gebelere Ne Önerilmektedir?
Tarama testi sonucu pozitif çıkan gebelerde, eğer son adet tarihi ultrasonografi ile ölçülerek bildirilmemişse, yeniden USG ile kontrol yapılarak bildirilmeli ve risk hesaplaması yeniden yapılmalıdır. Sonuç yine pozitif çıkar ise, hastaya amniosentez ile genetik inceleme önerilmelidir.

Tarama Testi Yaptıranların Ne Kadarında Amniosentez Gereği Ortaya Çıkmaktadır?
Bu durum, kullanılan tarama testine ve laboratuvarın koyduğu ölçülere göre değişebilmektedir. %80 oranında tarama doğruluğuna göre, integre test yapılanların yalnızca %1’inde amniosentez ile inceleme gerekirken, haftalar arasında USG NT + ikili test uygulananların %5’inde, haftalar arasında dörtlü test uygulananların %’unda, üçlü test uygulananların ise %’sında amniosentez ile inceleme gereği ortaya çıkmaktadır. Görüldüğü gibi, en az amniosentez gereği integre test ile ortaya çıkmaktadır. İkili test+USG NT ile 5 kat, dörtlü test ile kat, üçlü test ile de kat daha fazla gereksiz amniosenteze gidiş olmaktadır.
Laboratuvarın seçeceği cutoff denilen baraj değeri de, yalancı pozitif sonuçlar ve dolayısıyla da gereksiz amniosenteze gidişe neden olabilmektedir.

Bu Durumda Hangi Tarama Testleri önerilebilir?
Her tarama testi, hiç tarama yapılmamasından iyidir.
En yüksek doğruluk oranı olan ve gereksiz amniosentez ihtimalini en aza düşüren tarama yöntemi, integre testtir. İdeali, bunun uygulanmasıdır.
Ancak bunun için hem haftalar arasında, hem de haftalar arasında ölçüm yapmak gerekmektedir. Eğer integre test uygulama olanağı yoksa ve tarama da haftalar arasında yapılıyor ise, en iyisi USG NT ile birlikte ikili test uygulanmasıdır. USG NT olanağı yok ise, ikili test uygulanmalıdır.
Eğer inceleme haftalar arasında ise, en iyisi dörtlü test yapılmasıdır. Hastanın buna maddi olanağı elvermiyor ise, daha ekonomik olan üçlü test uygulanmalıdır.

Farklı Laboratuvarlarda Farklı Sonuçların Alınması Mümkün müdür?

Bu durum mümkündür. Aynı değerlerle bile farklı sonuçlara ulaşılabilir. Buna neden, laboratuvarların kullandıkları program, seçtikleri sınır değerler ve kullandıkları ortalamaların geçerlilik durumudur. Yeterli ve iyi bir program yanında, yabancıların değerleri değil, yerel Türk gebelerinin ortalamaları kullanılmalıdır. Ayrıca seçilen sınır değerler de bilinçli ve gerçekçi olmalıdır.
Bu farklılıklara göre, bir laboratuvarda pozitif çıkan sonuç, başka bir laboratuvarda negatif çıkabilmektedir.

Tarama Testleri ile Yalnızca Down Sendromu mu Aranabilmektedir?

Hayır. Başka bozukluklar da aranabilmektedir. Örneğin haftalar arasında yapılan üçlü ve dörtlü testler ile, Down Sendromu dışında Trizomi 18 (Edward Sendromu), Turner Sendromu (Monozomi X), açık neural tub defekti (NTD), ventrikül duvar defektleri, anensefali, açık spina bifida, gastrochisis, omphalocele gibi bozukluklar da aranabilmektedir.
haftalar arasında yapılan ikili test ile de Down Sendromu ile birlikte Trizomi 18 (Edward Sendromu) de aranabilmektedir. Diğer sendromlarla ilgili çalışmalar henüz yeterli değildir. Bu dönemde, henüz açık neural tub defekti (NTD) ile ilgili yeterli bilgi alınamamaktadır.

Gebelerden Tarama İçin Kan Ne Zaman Alınmalıdır?

İkili test için haftalar arasında, üçlü veya dörtlü test için haftalar arasında kan alınmalıdır. ml. serum yeterlidir. Serum ayrılması, 2 saati geçmemelidir. Örnekler, laboratuvara en geç iki gün içinde gönderilmelidir. Eğer yakın sürede çalışılacak ise, serum dondurulmamalıdır.

Birlikte Hangi Bilgiler Gerekmektedir?

Annenin yaşı, USG ile gebelik haftası, varsa USG NT, annenin kilosu, sakıncası yoksa etnik kökeni, diyabet olup olmadığı, eski gebelikleriyle ilgili güvenilir bilgiler gereklidir.

Down Sendromu Tarama Testleri Nerelerde Yapılmaktadır?
Ülkemizde, daha çok üçlü tarama testi yapılmaktadır. Bunu yapan toplam 55 civarında laboratuvar bulunmaktadır. Bunların bir kısmı resmi kuruluşlar olup, çoğunluğu da üniversite hastaneleridir. Yarıya yakını özel kuruluşlardır.
İkili tarama testi, ülkemizde 8 laboratuvar tarafından yapılmaktadır. Dörtlü tarama testi, yalnızca Gelişim Tıp Laboratuvarı tarafından yapılmaktadır.
İntegre test de yine yalnızca Gelişim tarafından yapılmaktadır.
Gelişim Tıp Laboratuvarlarında, tarama testleri ile ilgili tüm alternatifler mevcuttur.

40 SORUDA DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİ
1. Down Sendromu Nedir ?
• Yeni doğanda en sık görülen kromozomal anomalidir.
• Ortalama doğumda bir görülmektedir.
• Trisomy 21 olarak da isimlendirilir.

2. Diğer Kromozomal Anomaliler Hangileridir ?
Bunların başlıcaları:
• Edward Sendromu (Trisomy 18)
Yenidoğanda 2. sıklıkta görülür.
doğumda bir görülmektedir.
• Turner Sendromu (Monosomy x)
• Daha seyrek oranda görülenler de vardır.

3. Yaş İle Down Sendromu Görülme Riski Arasında İlişki Var mıdır ?
Vardır.
25 yaşında bu risk doğumda 1
35 yaşında bu risk doğumda 1
37 yaşında bu risk doğumda 1
40 yaşında bu risk doğumda 1
Yaş ilerledikçe, Down Sendromlu doğum riski artmaktadır.
Yukarıdaki tablodan da anlaşılacağı üzere, 25 yaşındaki bir doğuma göre, 35 yaşında Down Sendromlu doğum oranı 4 kat, 40 yaşında ise 12 kat daha fazladır.

4. Down Sendromlu Gebelik Varlığı Nasıl Anlaşılır ?
• Serum ve USG tarama testleri
• Amniosentez
• Korionik villus örneği incelemesi
• İkinci ve üçüncü yöntemler invaziv yöntemlerdir, ancak sonuçları yüzde yüzdür.
Hastadan alınan kandan yapılan incelemeler ve ultrasonografik (USG) tetkikler daha kolay ve risk taşımayan yöntemler olduğu için, sıklıkla ve yaygın olarak kullanılan tarama yöntemleridirler.

5. Amniosentez (Invaziv Yöntemler)' in Dezavantajları Nelerdir ?
• Düşük riski oluşturur (ABD'de doğumda bir düşük belirtiliyor.Yılda üzeri olgu)
• Daha pahalı yöntemlerdir.
Bu nedenle, daha az sıklıkla, çoğunlukla da diğer tarama yöntemlerinde pozitif sonuç alındığı zaman başvurulan yöntemlerdir.

6. Tarama Testleri Gerekli midir?
Bu Testleri Yaptırmanın Bir Yararı Var mıdır ?
Cuckle (UK)' ın çalışması:
gebeye tarama testleri yapılmış,
gebeye tarama testleri yapılmamış.
Down Sendromlu bebek doğum oranı:
25 yaşında tarama yapılanlarda doğumda 1, yapılmayanlarda doğumda 1
30 yaşında tarama yapılanlarda doğumda 1, yapılmayanlarda doğumda 1
35 yaşında tarama yapılanlarda doğumda 1, yapılmayanlarda doğumda 1
40 yaşında tarama yapılanlarda doğumda 1, yapılmayanlarda doğumda 1

7. Tarama yapılanlarda Down Sendromlu bebek doğum oranı, tarama yapılmayanlara göre:
• 25 yaşında 4 kat
• 35 yaşında 6 kat
• 40 yaşında 12 kat daha azdır.
Tarama net olarak yararlıdır.
Özellikle, son yıllarda doğurma yaşının ileri yaşlara kayması, prenatal taramaları daha da zorunlu hale getirmiştir.

8. Tarama Testleri Yalnızca Down Sendromu'nu mu Belirler?
Hayır.
• Down Sendromu (Trisomy 21)
• Edward Sendromu (Trisomy 18)
• Turner Sendromu (Monosomy x )
• Neural Tube Defekti (NTD)
seafoodplus.infoter tarama testleri (Üçlü ve Dörtlü Test), tüm bunlar hakkında veri sunabilmektedir.
seafoodplus.infoter (İkili Test) taraması, henüz bunların tümü hakkında veri sunamamaktadır.

9. Prenatal Tarama Testleri Ne Zaman Başlamıştır?
• İlk tarama testi anne yaşı ()
• AFP'nin kullanıma girişi ('lerin sonu)
• AFP, hCG, Free Estriol (Üçlü Test)
( seafoodplus.infoas Wald)
• PAPP-A, Free ß-hCG, USG-NT (İkili Test)
( seafoodplus.infoas Wald)
• Üçlü Test + İnhibin A=Dörtlü Test
( seafoodplus.infoas Wald)
• seafoodplus.infotertrimester testleri kombinasyonu=Integre Test ( sonrası: seafoodplus.infoas Wald)
Down Sendromu ve prenatal tarama testlerinin başlatıcısı sayılan İngiliz Profesör Nicholas Wald'un geliştirmiş olduğu Alpha programı, İkili, Üçlü, Dörtlü ve İntegre Testlerin tümünü değerlendirebilmektedir.

Dünyada Durum Nedir ?
• Taramalarla Down Sendromu oranı % 50' den fazla azalmış durumdadır
• Son 20 yılda doğurganlık yaşı üçte bir oranında yükseliyor, Down riski artıyor
ABD' de gebelerin ortalama % 65' i
İngiltere' de gebelerin ortalama % 70' i
Dünyada gebelerin ortalama % 7' si prenatal taramalardan geçiriliyor
Türkiye'de bu oran % 15 civarına yaklaşmış görünmektedir. Şu anda yılda üzerinde gebe, prenatal
taramalardan geçirilmektedir. Bu oranın, her yıl hızlı şekilde artmakta olduğunu gözlemekteyiz.

Down Sendromu' nda Hormonlar Nasıl Değişmektedir ?
seafoodplus.infoter Testlerinde : PAPP-A
Free ß-hCG
seafoodplus.infoter Testlerinde : AFP
uE3
hCG
İnhibin-A
Görüldüğü gibi, Down Sendromlu gebeliklerde seafoodplus.infoter testlerinden PAPP-A düzeyinde normal gebelikleregöre azalma, Free ß-hCG düzeyinde artma görülmektedir. seafoodplus.infoter testlerinden ise AFP ve Free Estriol düzeylerinde azalma, hCG ve Inhibin-A düzeylerinde yükselme görülmektedir.

Median Değer Nedir ?
Gebelik sırasında, her haftaya ait çeşitli örneklerin ortalaması her marker için median değeri oluşturmaktadır.
Örnek: haftadaki AFP median değeri gibi (Örneğin örnek)
Bu demektir ki, haftadaki gebenin AFP değerleri ölçülmüş ve ortalamaları alınmıştır. İşte
gebenin ortalama AFP değeri, AFP median değerini oluşturmaktadır.

MoM Değeri Nedir ?
Hastanın her marker sonucunun, o marker için o haftanın median değerine oranıdır.
Örnek: hafta AFP median değeri 1 ve hastanın AFP'si ise, AFP MoM'u da 'dir. AFP'nin olduğu gibi, tüm diğer markerların da MoM değerleri vardır. hCG MoM değeri, hastanın hCG değerinin, o haftadaki diğer hastaların ortalama (median) değerlerine oranıdır. Aynı şekilde PAPP-A, Free ß-hCG, Free Estriol, Inhibin A MoM değerleri de, hastanın bulunan değerinin, o hafta için ölçülen o markerın median değerlerine oranıdır.
Anlaşılacağı üzere, median değerler ne kadar fazla sayıda hastadan ölçüm yapılarak oluşturulmuşsa, o derecede sağlıklı olacak ve MoM değerleri de güvenilir olacaktır.
Bu nedenle, yüksek sayıda hasta üzerinde median değerler oluşturmuş laboratuvarların tarama sonuçlarının, daha güvenilir olma olasılığı yüksektir.

MoM Değeri Nelerden Etkilenebilir ?
• Hastanın kilosu
• Tip 1 diyabet
• Genetik ve ırksal faktörler
• Sigara kullanımı
• Çoğul gebelik
• Laboratuvarın kullandığı yöntemler

(Başkalarının median değerlerini kullanma !)

Başka laboratuvarların oluşturduğu median değerleri kullanan laboratuvarların, sağlıklı sonuçlar üretmesi kolay değildir. Çünkü oluşturulan median değerler, her laboratuvarın kendi kullandığı yönteme özgüdür. Farklı laboratuvarlarda bu median değerler, farklı yöntemlerle yine birbirinden farklı olacaktır. Bu nedenle, her laboratuvar, kendi kullandığı yöntemle, kendi median değerlerini oluşturmalı, buna dayalı olarak da kendi MoM değerlerini üretmelidir

Median Değerler Test Sonuçlarını Etkiler mi ?
Evet.
• Farklı toplumların median değerleri farklıdır.
• Her laboratuvar, kendi özgün median değerlerini kullanmalıdır.
• Başka kaynakların median değerlerinin kullanımı hata oluşturur.
• Her kitin ve yöntemin de median değerleri farklıdır.

Seçilen Risk Cut-off Test Sonucunu Etkiler mi ?
Direkt olarak etkilemektedir.
Bazı laboratuvarlar 35 yaşın risk oranı olan 1/' i
Bazı laboratuvarlar 37 yaşın risk oranı olan 1/' yi risk cut-off (pozitiflik sınırı) olarak seçmektedirler.
Aynı risk oranı birinde pozitif, birinde negatif bildirilmektedir.
Örneğin sonuç 1/ risk ise :
1/' yi kullanan laboratuvar negatif,
1/' i kullanan laboratuvar pozitif olarak sonuç vermektedir.
Hastanın ve doktorun kafası karışır. Aslında risk oranı, aynı risk oranıdır.
Bu nedenle, bir laboratuvarda pozitif, başka bir laboratuvarda negatif olarak bulunan durumlarda, laboratuvarın hangi risk cut-off değerini kullandığına bakılmalıdır. Eğer birbirine yakın risk oranları bulunmuşsa, sonuç gerçekte aynıdır. Her iki laboratuvar da benzer sonucu vermişlerdir. Ancak birisi 1/, diğeri de 1/'i pozitiflik sınırı olarak kullandığı için, gerçekte aynı olan değer, bir laboratuvarda pozitif olarak verilirken, diğerinde negatif olarak bildirilmiştir.
Sonucun değerlendirmesi, tamamiyle hastanın doktorunun insiyatifindedir.

Prenatal Tarama Testlerinde Kullanılan Parametreler Nelerdir ?
seafoodplus.infoter İkili Test ( hafta):
PAPP-A, Free ß-hCG (veya hCG)
seafoodplus.infoter Kombine Test (hafta):
PAPP-A, Free ß-hCG (veya hCG), USG-NT
seafoodplus.infoter Üçlü Test ( hafta) :
AFP, hCG, Free Estriol
seafoodplus.infoter Dörtlü Test ( hafta) :
Üçlü Test + Inhibin-A

İntegre Test :
PAPP-A, Free ß-hCG veya hCG, USG-NT, AFP, Free Estriol, İnhibin-A
(1. ve 2. Trimester Testleri Kombinasyonu )
İkili Test, haftalarda yapılmaktadır. haftadan itibaren, İkili Test yapmanın avantajı kalmamaktadır, çünkü ölçülen parametreler anlamlı sonuç vermemektedir.
Üçlü ve Dörtlü Test ise, ve haftalar arasında yapılabilmektedir. Bu haftalar içerisinde, geniş bir zaman aralığında yapılabilir. Ancak, çoğunlukla ve haftalarda yapılması tercih edilmektedir. Gerektiği durumda, gebeliğin sonlandırılması olasılığı göz önüne alınarak, olabildiğince geç kalınmamaya çalışılmaktadır.

Alfa-Feto Protein (AFP) Neden Önemlidir ?
Açık neural tube defekti (NTD)' ni en iyi gösteren markerdır.
haftalarda her hafta % 15 yükselir.
seafoodplus.infoter (İkili Test) taramasında yararsızdır.
seafoodplus.infoter Üçlü ve Dörtlü Test için çok önemli markerdir. Neural Tube Defekti (NTD), Trisomy 21 (Down), Trisomy 18 (Edward) Sendromları için önemli fikir verir.
seafoodplus.infoter erken taramasının ( hafta) ve İkili Test'in en önemli dezavantajı, AFP'nin bu dönemde henüz anlamlı bir ölçüm düzeyine gelmemiş olmasıdır. AFP'nin bu dönemde anlamlı sonuç vermemesi, İkili Test'in en önemli eksikliği iken, seafoodplus.infoter taramaları olan Üçlü ve Dörtlü Test'lerin de en önemli avantajı durumundadır.
Çünkü AFP, haftadan sonra anlamlı sonuç vermekte ve kullanılabilir hale gelmektedir.
Anomalilerin yaklaşık %1'inin Neural Tüp Defekti (NTD) olduğunu ve bu konuda en iyi fikir veren markerın da AFP olduğunu göz önüne alırsak, AFP'nin içinde olmdığı ve yararlı sonuç vermediği bir tarama yönteminin (İkili Test), oldukça eksik ve dezavantajlı bir tarama yöntemi olduğunu söyleyebiliriz.

Down Sendromu Tarama Testleri Doğruluk Oranları Nasıldır ?
• İntegre Test % 94
• Dörtlü Test %
• Üçlü Test %
• İkili Test (USG-NT' siz) % 60
• İkili Test (USG-NT' li) %
(Yukarıdaki oranlar, % 5 yalancı pozitiflik esasına göredir)
Aynı zamanda yukarıda verilen sonuçlar, SURUSS ve FASTER gibi, ABD ve İngiltere'de 'den fazla gebe üzerinde yapılan çalışmaların sonucunda elde edilen verilere dayalı olarak açıklanan sonuçlardır.

USG-NT, İkili Test İçin Ne Ölçüde Önemlidir ?
• haftada bakılan İkili Test; eğer USG-NT bakılmazsa, düşük belirleme değerine sahiptir (%60).
• USG-NT ile bu oran % ' e yükselir.
• Ancak standart USG-NT bakılabilmesi problemdir.
(ABD' de aynı hastadan 10 ayrı laboratuvara AFP gönderiliyor, tüm sonuçlar uyumlu. Ancak 10 ayrı doktordan alınan aynı hastanın USG-NT sonuçlarının 10' u da birbirinden farklı bulunuyor) Dünyada da tüm ülkelerde, standart USG-NT bakılabilmesi yönünden büyük sorunlar bulunmaktadır. Farklı hekimler ve branşlar tarafından bakılan USG-NT sonuçları arasında, ciddi farklılıklar gözlenmektedir.

İkili Testin Avantajı Nedir ?
• Bu sayede, muhtemel bir Down Sendromu olgusu daha erken saptanabilmekte ve müdahale yönünden
zaman kazanılabilmektedir.
• Erken sonuç alınabilmesi ( hafta )

İkili Testin Dezavantajları Nelerdir ?
• AFP bu dönemde anlamsız. NTD hakkında fikir vermez, NTD gözden kaçar.
• Turner Sendromu ve diğer anomaliler hakkında da fazla fikir vermiyor.
• USG-NT olmadan belirleme değeri çok düşük. USG-NT'nin de standardizasyon ve güvenilirlik sorunu var.
• Genelde pozitif sonuçta, tekrar 2. trimester taramasını da yapmak gerekiyor.
• Bu nedenle bazı doktorlar, seafoodplus.infoter İkili Test yaptırmayı tercih etmemektedirler.

Üçlü Testin Avantajları Nelerdir ?
• AFP anlamlı olduğu için, NTD hakkında da fikir verir
• Diğer anomaliler hakkında da fikir verir

Üçlü Testin Dezavantajları Nelerdir ?
• Kısmen geç ( hafta) sonuç vermesi
• Duyarlılığının düşük (% ) olması

Dörtlü Testin Avantajları Nelerdir ?
• Üçlü Test'in tüm avantajlarına sahip
• Artı olarak duyarlılığı % 14 daha yüksek (%)

Dörtlü Testin Dezavantajları Nedir ?
• Üçlü Test gibi zaman olarak kısmen geç ( hafta) olması

24. 1. ve 2. Trimester Taramalarını Karşılaştıran Çalışmalar Var mıdır ?
Geniş çaplı çalışmalar vardr. SURUSS ve FASTER başlıcalarıdır.
SURUSS: Yöneten: Prof. Dr. Nicholas Wald
İngiltere'de 25 merkezde gebe üzerinde yapıldı.
FASTER: Yöneten: Prof. Dr. Jacob Canick
ABD'de 15 merkezde gebe üzerinde yapıldı.
Sonuçlar benzer: İntegre test açık ara yüksek belirleme değerine sahip.
USG-NT'li İkili Test ile Dörtlü Test birbirine yakın duyarlılığa sahip.
SURUSS ve FASTER gibi, bu alanda yapılmış olan en geniş serili çalışmalar da, bu broşürde söylenenleri doğrulayan sonuçları bildirmektedirler.

Integre Test'in Avantajları Nelerdir ?
• % 94 gibi oldukça yüksek bir belirleme değerine sahip olması
• Bu sayede amniosentez gibi invaziv işlem oranını ciddi oranda düşürmesi

Integre Test'in Dezavantajları Nedir ?
Hem 1. Trimester, hem de 2. Trimesterde iki kez tarama için hastadan kan alınması, hastanın hem haftalar arasında gelerek kan vermesi ve test yaptırması, hem de haftalar arasında gelerek tetkik yaptırması gerekmektedir. Her hastanın, bu şekilde ikna edilebilmesi kolay değildir. Bu durum, konunun önemi ve yararını kavramış, sosyokültürel düzeyi yüksek hastalar için mümkün olabilir. Ancak, çoğu hasta, gebeliği süresince bir kez tarama testi yaptırmayı tercih edecektir. Bunun da, en yararlı tarama yöntemi olması tercih edilmelidir. Bu nedenlerle, Integre Test uygulaması, duyarlılığı en yüksek yöntem olmasına rağmen, daha bilinçli hastalarda ve sosyokültürel düzeyi yüksek grupta uygulama alanı bulmaktadır.

Tarama Yöntemiyle Amniosentez Arasında İlişki Var mıdır ?
Vardır
• Tarama yönteminin belirleme değeri ne kadar yüksek olursa, amniosentez gerektiren işlem o oranda azalacaktır.
• Tarama yönteminin belirleme değeri ne kadar düşük olursa, amniosentez gerektiren işlem o oranda artacaktır.
Bu durum da hasta yönünden hem abortus riskini, hem de maddi harcamaları artıracaktır.
Bir başka deyişle, İkili Test ve Üçlü Test, duyarlılığı daha düşük yöntemler olduğu için, daha fazla yalancı pozitif sonuç verecekler, dolayısıyla amniosenteze giden hasta oranı daha fazla olacaktır. Dörtlü Test ile amniosenteze giden hasta sayısı daha az, Integre Test yapılanlarda çok daha az olacaktır.

Bu Durumda, Hangi Tarama Yöntemi Önerilebilir ?
• Mümkünse Integre Test önerilir
(Hasta iki kez tetkike razı olursa)
• Bir kez yaptırabilecekse, Dörtlü Test (haftada)
• Dörtlü Test varken, Üçlü Test'e gerek yok
• İkili Test, çok iyi ve güvenilir USG-NT bakılabilirse yapılabilir. Ancak, NTD için tekrar kontrol gerekecektir.
Bu nedenle, tek test yapılması, bunun da olabildiğince erken, haftada yapılması uygundur.

Down Sendromu Tarama Testi İstemlerinde Eğilim Değişiyor mu?
Evet. Dörtlü Test istemi giderek artıyor.
Gelişim Laboratuvarları verileri:

Yıllar Toplam Down Tarama İstenilen Dörtlü % Oranı
Testi Sayısı Test Sayısı

39 (%)
62 (%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(ilk 3 ay) (%)

TOPLAM (%)

Görüldüğü gibi, Dörtlü Test istemi 'e göre 'te 5 kat, 'da 15 kat ve yılında ise 30 kat artmış durumdadır. Toplam Down Tarama Testi istemi de yılında , 'in ilk üç ayında olmuş, Dörtlü Test oranı da %'e ulaşmıştır.

Tarama Sonucu Negatif Çıkarsa, Ne Yapmalıdır ?
• Herhangi bir işlem yapmaya gerek yoktur. Yöntemin belirleme değeri oranında, sonuç negatiftir. Örneğin, Integre Test yapılmışsa, % 94 oranında sonuç negatif olacaktır.

Tarama Sonucu Pozitif Çıkarsa, Ne Yapmalıdır ?
Fetus yaşının doğruluğunu yeniden kontrol et. USG verisini kullan. Tüm verilerin doğruluğunu gözden geçir.
Sonuç yine pozitifse;
• haftadan önce yapılmışsa, haftada testi tekrarla
• hafta arasında yapılmışsa, yeni örnek alarak testi tekrarla
• Sonuç yine pozitifse amniosentez gerekir.

Down Tarama Testleri BUT'ta Yer Alıyor mu ?
• Üçlü ve İkili testler yer almaktadır
• Inhibin A da yer alıyor
• Üçlü Test + Inhibin A istemi yapılarak, Dörtlü Test oluşturulabilir
• Ayrı olarak Dörtlü Test'in de yakında listeye gireceği beklenmektedir.

Prenatal Tarama Testlerinin Fiyatları Nasıldır ?
BUT' ta ()
İkili Test ,
Üçlü Test ,
Dörtlü Test (Üçlü + Inhibin A ) YTL'dir. Piyasada fiyatlar değişmektedir.

Üçlü ve Dörtlü Test Kıyaslamalarıyla İlgili Gelişim' in Sonuçları Nasıldır ?
, ve yıllarında Dörtlü Test istenilen hastaya Üçlü Test de çalışıldı.
Üçlü Test ile (%) pozitif sonuç, Dörtlü Test ile (%) pozitif sonuç.
Üçlü Test ile pozitif olan 98 (%) hasta, Dörtlü Test ile negatif bulundu.
Dörtlü Test ile pozitif olan 24 (%22) hasta, Üçlü Test ile negatif bulundu.
Ayrıca;
85 olguda hem Üçlü, hem de Dörtlü Test pozitifti. Ortak pozitif olgular, pozitif Üçlü Test olgularının %44 (85/)'ünü, pozitif Dörtlü Test olgularının %78 (85/)'ini oluşturuyordu. Ortak pozitif olgularla uyum Dörtlü Test'te anlamlı oranda daha yüksekti.
Bu olgularda ayrıca 25 NTD (%) ve 11 (%) Trisomy 18 saptandı.
Üçlü Test ile yalancı pozitiflik fazla mı?
Gereksiz amniosentez işlemi mi ortaya çıkıyor?
Bazı Down olguları da kaçırılıyor mu (Yalancı negatiflik de fazla mı)?
Bunların sonucu araştırılıyor. Ancak, Dörtlü Test ile, Üçlü Testte pozitif olan olguların önemli bir kısmının negatifleştiği rahatça söylenebilecek durumdadır.

34. Prenatal Tarama Programları Arasında Farklar Var mıdır ?
• Çeşitli prenatal tarama programları vardır
• Ancak bunların en kapsamlısı, prenatal tarama programlarının babası sayılan seafoodplus.info Nicholas Wald'un
geliştirdiği ve burada anlatılan tüm ileri seçenekleri sunan Alpha programıdır.
• Alpha programı, seafoodplus.info ve ekibi tarafından sürekli güncellendiği için, diğerlerinden yaklaşık yıl ileride gitmektedir.

Alpha Programında Yeni Güncellemeler Var mıdır ?
Evet. Alpha programı, sürekli olarak güncellenmektedir. Örneğin, programın 7. versiyonunda yeni bazı
özellikler de programa eklenmiştir. Şöyle ki:
• USG ile ölçülen nazal kemik incelemesi sonucu, program tarafından değerlendirmeye alınmaktadır.
• Sigara içenlerde, serum marker düzeyleri için ayrı değerlendirme yapılmaktadır.
• İkiz gebeliklerde, serum marker düzeyleri ve USG-NT sonuçlarıyla, değerlendirme yapılabilmektedir.
• Tarama sonucu risk oranları, grafiklerle de gösterilebilmektedir.
Daha başka konularda da yenilikler ve güncellemeler yapılmaktadır.

Trizomi 18 Sonucu, Değerlendirilebilmekte midir ?
Evet. Alpha programı, Trizomi 21 (Down) dışında, Trizomi 18 (Edward Sendromu), Monosomy X (Turner Sendromu), Neural Tüp Defekti (NTD) gibi anomalilerin de varlığını araştırmaktadır.
Ancak raporlarda, Trizomi 18 sonucu pozitif ise bildirilmekte, negatif ise bildirilmemektedir. Bu demektir ki, eğer tarama raporunda Trizomi 18 ile ilgili bir sonuç bildirilmemişse, Trizomi 18 ile ilgili durum negatiftir.
Trizomi 18 ile ilgili, sürekli olarak bir değer verilmemesi, doğru bir uygulama olarak kabul edilebilir. Bilindiği gibi Trizomi 18, Trizomi 21 (Down Sendromu)'e göre 12 kat daha az görülmektedir. Down Sendromu raporları, bol miktarda rakamın bulunduğu, oldukça karışık raporlardır. Buna bir de nadir görülen ( doğumda bir) Trizomi 18 değerini eklemek, raporu daha da karışık ve anlaşılmaz hale getirecektir. Bu nedenle, raporda Trizomi 18 sonucunun pozitif olduğu durumda yer alması, daha doğru bir uygulama olarak kabul edilebilir.

Gelişim Tıp Laboratuvarları, Hangi Programı Kullanmaktadır ?
Alpha programını kullanmaktadır. Hangi programın kullanılacağına karar verilmeden önce, dünyadaki tüm programlar incelenmiş ve Alpha programında karar kılınmıştır. Bize göre, Alpha programı şu anda kullanılan en ileri programdır. Sürekli güncellenmektedir. Diğer programlardan yıl daha ileride gitmektedir. Laboratuvarlarımızda, bugüne kadar Alpha ile 'den fazla hasta değerlendirilmiştir. 'den fazla pozitif hasta sonucu yakalanmıştır.
Program, başarıyla hizmet vermektedir. Bu nedenle, bundan sonraki dönemde de Alpha programıyla devam etme kararındayız.

Prenatal Tarama Testlerinin Sonucu Mutlak mıdır ?
Yanılma Payı Var mıdır ?
Elbette vardır. Bunlar, tarama testleridir ve seçilen tarama programına ve döneme bağlı olarak, yalancı pozitiflik ve negatiflik oranları değişmektedir.
Örneğin, İkili Test'in belirleme değeri (Detection Rate) % 60, Üçlü Test'in %69, Dörtlü Test'in %, İntegre Test'in %94 olarak bildirilmektedir.
Bu demektir ki, İkili Test (USG-NT'siz) ile her Down Sendromu olgusundan 60'ı yakalanmakta, 40'ı kaçırılmaktadır. Üçlü Test'te 69'u yakalanmakta, 31'i kaçırılmaktadır. Dörtlü Test ile 'i yakalanmakta, 'si kaçırılmaktadır. Integre Test ile vakadan 94'ü yakalanmakta, 6'sı yine de kaçırılmaktadır.

O Halde, Tarama Testleri Tüm Pozitif Down Sendromu Olgularını Yakalıyamıyor Öyle mi ?
Evet. Ancak, belirli oranda yakalamaktadır. Bu yönden de en etkilisi Integre Test'tir. Ondan sonra, Dörtlü Test gelmektedir. En az başarılı olanlar da Üçlü Test ve serum İkili Test'tir.
Sonuç olarak, tarama testleri ile Down Sendromlu doğumların bir kısmı yakalanmakta, bir kısmı da gözden kaçabilmektedir. Tarama testi yaptırmak, Down Sendromlu doğumu yakalamak yönünden yüzde yüz önleyici değildir. Ancak, çok önemli bir azaltıcı yöntemdir. Önemli olan, belirleme (doğruluk) oranı daha yüksek olan yöntemleri kullanarak, başarıyı artırmaktır.

Tarama Testi Sonucu Pozitif Çıkan Olgular Mutlaka Pozitif midir ?
Hayır. %95 oranında pozitiftir. Yukarıda belirttiğimiz oranların%5 yalancı pozitiflik payı vardır. Bu nedenle, pozitif olarak bildirilen sonuçlar, %95 oranda pozitif olmakla birlikte, %5 oranında da negatif çıkabilir. Bu yalancı pozitiflik oranı, yüksek bir oran olarak sayılmamaktadır ve kabul edilebilir bir oran olarak değerlendirilmektedir.

 DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİ İLE İLGİLİ VERİLERİMİZ

Gelişim Tıp Laboratuvarları'nda Prenatal Tarama Testleri için Alpha Programı kullanılmaktadır. Bu çalışmaya ait / (ilk 3 ay dahil) yılları arasındaki verilerimiz aşağıdaki gibidir:

Yapılan Tarama Çeşitleri Sayı Oran
1. Trimester Taraması (İkili Test) yapılan olgu sayısı 15 %
2. Trimester Taraması yapılan olgu sayısı 29
2. Trimester Üçlü Test 22 %
2. Trimester Dörtlü Test 7 %
İntegre Test yapılan olgu sayısı %

TOPLAM 45 %

Prenatal Tarama Testlerinin - - yıllarına ait değişimi aşağıdaki gibidir:
Tarama Tipi Oran ( - arasında)
İkili Tarama Testi % ARTMA
Üçlü Tarama Testi % ARTMA
Dörtlü Tarama Testi % ARTMA
İntegre Test % AZALMA
TOPLAM % ARTMA

Üçlü ve Dörtlü Test Sonuçlarımızın Kıyaslanması
, ve yıllarında Dörtlü Test çalışılan hastaya Üçlü Test de çalışıldı. Üçlü Test ile (% ) Pozitif sonuç, Dörtlü Test ile (% ) Pozitif sonuç bulunmuştur.
Üçlü Test ile pozitif olan 98 (% ) hasta, Dörtlü Test ile negatif bulundu. Ayrıca; 85 olguda hem Üçlü hem de Dörtlü Test pozitifti. Ortak pozitif olgular, pozitif Üçlü Test olgularının % 44 ( 85/)' ünü, pozitif Dörtlü Test olgularının % 78 ( 85/ )' ini oluşturuyordu. Ortak pozitif olgularla uyum Dörtlü Testte anlamlı oranda daha yüksekti.
Bu olgularda ayrıca 25 NTD (% ) ve 11 (% ) Trizomi 18 saptandı.
Dörtlü Test ile, Üçlü Testte pozitif olan olguların önemli bir kısmının negatifleştiği rahatça söylenebilecek durumdadıseafoodplus.infoşim Tıp Laboratuvarları Yönetimi - 16/3/

DOWN TARAMASI: SURUSS-FASTER ÇALIŞMASI

Gebelerde Down sendromu ve diğer anomalileri belirlemeye yönelik prenatal tarama testleri ABD ve İngiltere’ de yaygın olarak (% ) uygulanmaktadır. Hangi tarama testinin daha verimli olduğunu saptamaya yönelik olarak ABD ve İngiltere’ de çok merkezli ve toplam gebeyi kapsayan iki büyük çalışma yapılmıştır. Çalışmalar yılında sonuçlanmış olup, İngiltere’ deki SURUSS (The Serum, Urine and Ultrasound Screening Study) çalışması Health Technology Assessment Scheme in the UK ve ABD’ deki FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) çalışması da US National Institutes of Health (NIH) tarafından desteklenmiştir. Bu çalışmalar içinde Down sendromu tarama testlerinin önderi Prof. Dr. Nicholas Wald (UK) ve Prof. Dr. Jacob Canick (USA) de yer almışlardır.
İngiltere’ deki SURUSS çalışması 25 hastanede ve gebe üzerinde yapılmıştır. ABD’ deki FASTER çalışması ise 15 hastane ve 33 gebeyi kapsamaktadır.

Her iki çalışmanın sonuçları da benzerlik göstermekte olup, varılan sonuçlar özetle şöyledir:
* İntegre Test, tüm arama testlerinin en verimlisidir.
* Birinci trimester USG-NT li Free β-hCG ve PAPP-A dan oluşan Kombine Test ile ikinci trimester Dörtlü (Quadruple) test (AFP, hCG, Free Estriol, Inhibin A) birbirine yakın sonuçlar vermiştir.

NE ÖNERİLEBİLİR?
1- Mümkünse İntegre test yaptırmalıdır (% 94 verimli). Bunun için haftalarda Kombine Test ve haftalar arasında Dörtlü Test yapılabileceği gibi, sadece serum markerları bakılarak da yüksek doğruluk yakalanabilmektedir.

2- haftalarda kanda Free β-hCG ile PAPP-A bakılması çok iyi bir USG-NT ile desteklenirse, iyi sonuçlar vermekte, ancak USG-NT’ nin standardizasyon sorunu bulunmaktadır. Ayrıca neural tube defekti (NTD) konusunda en iyi sonuç veren marker AFP olup, bu da ancak haftadan itibaren anlamlı sonuç vermektedir.

3- İkinci trimester Dörtlü (Quadruple) Test oldukça pratik ve verimlidir. ve haftalar arasında AFP, hCG, Free Estriol ve Inhibin A bakılarak, % 80 civarında verimli sonuç alınabilmektedir. Duyarlılığı düşük olan (% 69) Üçlü Test yerine, artık Dörtlü Test önerilmektedir. Üçlü Test’ e eklenen İnhibin A, Üçlü Test’ in verimliliğini % 14 artırmaktadır. İntegre Test’ in de verimliliğini % 94’ e yükseltmektedir.
Sonuç:
Gereksiz amniosentez riskini azaltmak için eğer mümkünse İntegre Test, bu mümkün olmazsa pratik ve duyarlı olması yönünden Dörtlü Test yaptırmalıdır. İyi USG-NT bakılabilirse Kombine Test yaptırılabilir. Yaygın kullanılan Üçlü Test ve iyi bir USG-NT ile desteklenmeyen İkili Test, tarama doğruluğu en düşük olan yöntemlerdir.

NOT: Bu testler, Gelişim Tıp Laboratuvarları’ nda bakılmaktadır. Bu konuda yapılmış birçok bilimsel çalışma ve araştırmalar mevcuttur. Yeni çalışmalar konusunda yardımcı olmaya hazırız.
Değerli meslektaşlarımızın bilgilerine sunulur.

Gelişim Laboratuvarları Yönetimi - 27/11/

 DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİNDE YENİLİKLER
Trizomi 21 olarak da isimlendirilen Down sendromu, yeni doğanlarda en sık görülen kromozomal anomalidir ve yaklaşık her doğumda bir görülmektedir. Down sendromu tanısı, amniosentez ile konulmaktadır. Ancak amniosentez işleminin taşıdığı riskler nedeniyle, yüksek risk taşıdığı öngörülen yaş ve gruplarda invaziv olmayan tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmaktadır (1,2,3,4).

Üçlü ve Dörtlü Tarama Testleri bu amaçla kullanılmaktadır. Üçlü Tarama Testi (Triple Test) ilk olarak ’de Londra’da seafoodplus.info Wald tarafından geliştirilmiştir. Dörtlü Tarama Testi (Quadruple Test) yine Dr. Wald tarafından ile yılları arasında yapılan araştırmalarla gündeme getirilmiştir. Bu testler, Down sendromu tarama testinin duyarlılığını giderek artırmaktadırlar. Üçlü Tarama Testi’nin duyarlılığı %69 civarında kabul edilmektedir. Dörtlü Tarama Testi ile bu duyarlılık %76 civarına yükselmiştir. Tarama testleri sonucunda da, ancak %5 civarında gebede amniosentez ile inceleme gereği ortaya çıkmaktadır (5,6,7,22,23,24).

Şu anda Down sendromu ile ilgili olarak kullanılan tarama testleri ile bunların doğruluk oranları özetle şöyledir:

1. Triple Test (Üçlü Tarama Testi): İkinci trimester tarama testidir. haftalar içinde kullanılmaktadır. AFP, uE3, hCG markerları ölçülür. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, %69 doğruluk oranı vardır. %1 yalancı pozitiflik oranında tarama doğruluğu %46‘ya düşmektedir (5,6,7,22).

2. Quadruple Test (Dörtlü Tarama Testi): İkinci trimester tarama testidir. haftalar içinde kullanılır. AFP, free estriol ve hCG‘ ye Inhibin A‘nın eklenmesiyle dört marker ölçülmektedir. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, tarama doğruluk oranı %76‘ya yükselmiştir (12,13,16,17,22).

3. Birinci Trimester Kombine Testi: haftalar arasında tarama yapılmaktadır. PAPP-A ve free ß-hCG ile, USG nuchal translucency kombinasyonundan oluşmaktadır. %5 yalancı pozitiflik oranı ile birlikte, tarama doğruluğu %85 civarındadır. USG kullanılmadan, yalnızca markerlar ile bu oran %60 civarındadır. USG ile kombinasyon, tarama doğruluğunu önemli oranda yükseltmektedir (8,9,10,11,22).

4. İntegre Test: Birinci ve ikinci trimester markerlarının birlikte kullanılması sonucu ortaya çıkmıştır. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, %94 gibi oldukça yüksek bir tarama doğruluk oranı vardır. %1 yalancı pozitiflik oranında bile, %85 gibi yüksek bir tarama doğruluk oranı bulunmaktadır. İntegre testte hem birinci trimester markerları olan PAPP-A, ß-hCG ve USG NT, hem de ikinci trimester markerları olan AFP, free estriol,hCG ve Inhibin A birlikte değerlendirilmektedir (14,22,23,24).


Üçlü ve Dörtlü Test Tarama Yöntemleri
AFP (Alfa fetoprotein) düzeylerinin ilişkisi baştan beri bilinmektedir. Düşük AFP değerleri ile Down sendromu arasında ilişki kurulmaktadır. AFP, gebeliğin ikinci trimesteri döneminde fetüs karaciğerinden salınmaktadır. Down sendromu olgularında karaciğerin de etkilenmesi nedeniyle, AFP üretiminin azaldığına dair veriler vardır. AFP düzeyi, maternal kanda izlenmektedir. Ayrıca fetüs karaciğeri ile birlikte, fetal adrenal ve plasentada da bir steroid hormon olan Estriol de yapılmaktadır. Down sendromu olgularında, anne kanında ölçülen unconjugated estriol (Free E3) düzeyinin de normal gebelere göre düşük seyrettiği görülmektedir. Başlangıçta, bu iki testin birlikte kullanımı ile anlamlı sonuçlar elde edilmiştir.

Daha sonra, Down sendromu olgularında annede hCG değerlerinin de anormal ve genellikle de yüksek seyrettiği gözlenmiştir. AFP ve Free Estriol ile hCG düzeyinin birlikte kullanımının, Down sendromu tarama testi olarak etkili bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır (1,2,3,4,5).

Son dönemde, yine plasenta tarafından yapılan Inhibin A düzeyinin de Down sendromu olgularında normalden fazla yükselme gösterdiği fark edilmiş ve Inhibin A‘nın da etkili bir marker olduğu görüşüne varılmıştır. Diğer üç test ile birlikte Inhibin A’nın kombinasyonu sonucu oluşturulan Dörtü Tarama Testi (Quadruple Test), ikinci trimesterde Down sendromu taraması yönünden en etkili yöntem olarak benimsenmiştir (12,13,16,17).

Median Değerler ve MoM Değerleri

Üçlü Tarama Testinde kullanılan üç marker’ın haftalar arasındaki değişimi belirgin ve anlamlıdır. AFP, her hafta %15 civarında, Free Estriol ise her hafta %24 civarında yükselmektedir. hCG ise azalma göstermektedir. Inhibin A düzeyleri daha yavaş değişim göstermektedir. Gebelik sırasındaki her haftaya ait çeşitli örneklerin ortalaması, her marker için median değerlerini oluşturmaktadır. Her hastanın her markerının sonucunun, o marker için o haftanın median değerlerine oranı, MoM değerlerini vermektedir. MoM değerleri, gebenin yaşına göre risk ile karşılaştırılarak gerçek risk durumu saptanmaktadır (5,22).

Gebelik Hormonları ve Yaşa Bağlı Risk

AFP, Free E3, hCG ve inh A düzeyleri, gebenin yaşından bağımsız olarak salgılanmaktadır. Markerların değerleri, gebelik haftaları ile ilişkilidir. Sonuç olarak markerların değerleri, risk konusunda anne yaşından çok daha yararlı bilgiler vermektedir. Markerların kombine kullanımı, Down sendromu konusunda %5 civarında false pozitiflik oranı ile, % oranında doğru sonuçlar ortaya koyabilmektedir. Risk hesaplanması, geçerli bir software paketi kullanılarak yapılabilmektedir.

Kimler Yaptırmalı?
Annenin yaşı, risk yönünden en önemli bileşen değildir. Marker düzeyleri en önemli göstergelerdir. Sadece yaş ile, Down sendromu riski daha da artmaktadır. Bu nedenle yaşına bakılmaksızın, tüm gebeler taramaya tabi tutulmalıdır, Bu konuda İngiltere’de Cuckle ve arkadaşları tarafından yapılmış olan, Down sendromu yönünden etkilenmiş ve etkilenmemiş gebeyi kapsayan geniş çalışma değerli veriler ortaya koymaktadır. Bu çalışmada Down sendromu yönünden tarama yapılmamış gebelerde Down sendromlu bebek doğurma oranı doğumda 1 iken, tarama yapılmış olanlarda yaklaşık 4 kat daha az, doğumda 1 olduğu gösterilmiştir. Aynı oran 40 yaşında tarama yapılmamışlarda doğumda 1 iken, tarama yapılmış olanlarda yaklaşık 12 kat daha az, doğumda 1’dir. Bu veriler de, Down sendromu yönünden taramanın ne kadar yararlı ve önemli olduğunu ortaya koymaktadır. (1,15,22)

Diğer Ülkelerdeki Uygulamalardan Örnekler
Bu konudaki en güncel tartışmalardan birisi, College of American Patologists’in CAP TODAY (December) bülteninde yayınlanmıştır. Anne Paxton tarafından yapılan araştırmada, Down sendromu tarama uygulamaları ve eğilimleri, konu ile ilgili tüm taraflarca görüşülerek ortaya konulmaya çalışılmaktadır. December tarihli CAP TODAY bültenindeki görüşlerden ilgili bazı bölümleri özetlemeyi yararlı görüyoruz. İkinci trimesterde amniosentez uygulamalarının, yalnızca pahalı değil, aynı zamanda abortus yönünden de riskli bir işlem olduğu belirtilmektedir. İlk prenatal tanı uygulamalarının amniosentezle başlatıldığı yılından itibaren, taramalar sayesinde Down sendromlu doğum oranının %50 civarında azaldığı bildirilmektedir. Son 20 yılda, tüm dünyada ortalama doğurganlık yaşı üçte bir oranda yükselmiştir. Bu durum doğal olarak, Down sendromlu doğum riskini de arttırmıştır. Eğer tarama yapılmazsa, Down sendromlu doğum oranı da yüksek olacaktır. Bugün için Amerika Birleşik Devletleri’nde gebelerin ortalama %65’i , Down yönünden tarama testlerinden geçirilmektedir. Down yönünden gebelerin tarama oranı İngiltere’de %70’tir. Dünyada ise bu oran ortalama %7 olarak hesaplanmaktadır. yılları arasında tek tarama kriteri olarak anne yaşı, 35 üzeri gebelerde ise amniosentez uygulanmıştır.

Hedef Düşük Yalancı Pozitiflik ve Yüksek Tarama Doğruluğu Oranlarını Yakalamak

Üçlü tarama testi ile, amniosenteze gidiş oranı ABD’de % arasındadır. İnhibin A’nın üçlü tarama testine eklenmesiyle, tarama doğruluk oranının %80’lere yükseldiği bildirilmektedir. Birinci trimester tarama testlerinin, USG değerleri olmadan, yalnızca biyokimyasal testlerle %60 civarında tarama doğruluğu verebildiği belirtilmektedir. USG NT’nin eklenmesiyle, bu oranın % oranına yükseldiği rapor edilmektedir trimester tarama testleri, henüz ABD’de lisanslı değildir. Uygulamada da çok yaygın değildir. Ama lisans alacağı ve hızlı şekilde yayılacağı beklenmektedir. Birinci trimester tarama testlerinin en büyük sorununun, USG nuchal translucency (USG NT) sonuçlarının yeterince standardize olmaması olduğu belirtilmektedir. Neredeyse 10 farklı yerden 10 farklı sonuç alındığı şeklinde yakınmalar vardır. Ancak yine de haftadan sonra gebenin işlem seçeneği azaldığı için, erken tanı nedeniyle birinci trimester tarama yönteminin büyük şansa sahip olduğu belirtilmektedir. ABD’de 8 laboratuvar, yılda toplam olarak kadını tarama testinden geçirdiklerini bildirmişlerdir. İngiltere’de bir laboratuvar, tarama için gönderilen testler içinde İnhibin A’nın da yeraldığı dörtlü tarama testinin oranının %14 olduğunu belirtmiştir. Dörtlü tarama testinde maliyet %50 artmaktadır. İntegre testin oldukça fleksibl olduğu bildirilmektedir. USG NT ile birlikte ya da olmadan, bir marker ile birlikte veya eksik olarak, çeşitli kombinasyonlar kurulabileceği bildirilmektedir. Birinci trimester tarama sonucu pozitif çıkan gebelerin, ikinci trimester tarama zamanını beklemek istemedikleri belirtilmektedir. Down sendromu taramaları için, bugün ABD’de bir düzineden fazla program kullanıldığı bildirilmektedir. Bunlardan bazılarının, programlarının üçte ikisini diğer ülkelere kullanılmak üzere sattıkları rapor edilmektedir(25).

Üçlü ve Dörtlü Test Tarama Protokolü
1. Hastadan haftadan itibaren kan alınmalıdır. ml serum yeterlidir. Aynı örnek, açık neural tüp defekti aranması yönünden de kullanılacaktır.

2. Örnek ile birlikte aşağıdaki bilgiler de edinilmelidir:
a) Gebelik yaşı tahmini: 2. Trimesterde, USG ile biparietal diameter (BPD) ölçümü ile tahmin yapılmaktadır. Bu ölçüm, açık spina bifida taraması yönünden daha iyi fikir vermektedir. USG, 1. Trimester için daha yararlıdır. Down sendromu taraması yönünden, 2. trimesterde yeterli bilgi verememektedir. Yine de USG ile gebelik haftası tahmini, son adet tarihi hesaplamasına göre tercih edilmektedir.
b) Doğum tarihi, annenin kilosu, etnik kökeni (eğer sakıncası yoksa): Anne yaşı, risk hesaplaması için gereklidir. Annenin kilosu, markerların vücutta dağılımı (dilüsyonu) yönünden önemlidir. Etnik köken, median değerler yönünden önemlidir.
c) NTD veya kromozomal anomaliler yönünden güvenilir aile anamnezi: Aile anamnezinde bu durumların varlığı, riski artırmaktadır.
d) Annede insüline bağlı diyabet bulunması: MoM değerlerini etkilemektedir. Bu nedenle, diyabet varlığı baştan bildirilmelidir.

3. Serum örnekleri üzerine hasta ismi ve tarih yazılarak gün içinde laboratuvara gönderilmelidir. Örnekler buz dolabında bekletilmeli, ancak bir günden fazla bekletilmeyeceklerse, dondurulmamalıdır. Yüksek ısı ortamlarında bekletilmemelidir.

4. Örnekler, laboratuvara geldikten sonra, üç çalışma günü içinde çalışmaya alınmalıdırlar. Sonuçlar bekletilmeden rapor edilmelidir.

5. Bütün POZİTİF tarama sonuçları (yüksek AFP veya POZİTİF üçlü ya da dörtlü test) ilgili doktor veya kliniğe telefonla bildirilerek, alınmış olan bilgiler (hasta ile ilgili gebelik haftası, yaşı, kan alınan tarih, bilgilerin doğruluğu) dikkatlice yeniden gözden geçirilmeli ve doğrulanmalıdır. Ayrıca ondan sonraki dönemde izlenecek prosedür ile ilgili tüm raporlar, hastaların adına ve tek tek çıkarılarak ilgili doktor veya kliniğe gönderilmelidir.

Üçlü veya Dörtlü Tarama Testi Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Değerlendirme için, anne yaşının içinde bulunduğu populasyonun yaşa bağlı riski bir ölçü olarak kabul edilmektedir.

Anne Yaşı: Down sendromu riski, yaş ile artmaktadır. Genç annelerde risk daha düşüktür. Örneğin 25 yaşındaki bir annenin yaşa bağlı Down sendromu riski doğumda 1’dir. Üçlü tarama testi ile, bu yaşta %3 oranında pozitiflik bulunmaktadır. Ayrıca, bu yaşta Down sendromu olarak tanı konulan olguların %45’i tarama testlerinde pozitif olarak bulunmaktadır. Bunun yerine, 35 yaşında bir annede ise yaşa bağlı risk doğumda 1’e, tarama testleri sonucu risk de %15 civarına yükselmektedir. Bu yaştaki Down sendromu olgularının ise %75’i tarama testlerinde de pozitif olarak bulunmuştur.

Risk cut-off: Hangi risk oranının üzeri pozitif olarak kabul edilmektedir? Bazı genetikçiler 37 yaşın risk oranı olan 1/‘yi, bazıları da 35 yaşın risk oranı olan 1/‘i kabul etmektedirler. Risk cut-off belirlendikten sonra, hastanın testleri ile bulunduğu pozisyondaki riski, yaşa bağlı ‘’Risk cut-off ‘’ dan yüksek ise, tarama testi pozitif olarak değerlendirilir ve hasta, ileriye yönelik testlerle takibe alınır. Negatif tarama testi, yaşa bağlı riskin altında kalan hastadır ve bunlarda daha ileri incelemeye gerek duyulmaz.

Tarama Testinde Pozitif Sonuçların İzlenmesi
Üçlü veya Dörtlü Tarama Testi sonucu pozitif bulunan bir hasta, doktoru veya bir genetik bölümü tarafından izlemeye alınmalıdır. Şöyle ki:

a) Gebelik Yaşının USG ile Doğrulanması: Gebelik yaşının doğru tayin edilmemesi, yanlış değerlendirmelere neden olacaktır. Bu nedenle, gebelik yaşı USG ile tekrar kontrol edilmelidir.

b) Gebelik yaşı USG ile doğrulanır ise, tarama testi sonucu pozitif olarak değerlendirilecek ve hastaya amniosentez önerilecektir.

Trizomi 18 ve Diğer Defektlerin Aranması

Trizomi 18 (Edward Sendromu) yeni doğanlarda ikinci sıklıkla görülen otozomal kromozom anomalidir ve görülme sıklığı doğumda 1’dir. Trizomi 18

Paylaşın:

Üçlü tarama testi nedir? Hangi amaçla uygulanır?
Üçlü test uygulamasındaki amaç; bebeğe ait özellikle Tizomi 21 (Down sendromu), Trizomi 18 (Edwards Sendromu) gibi kromozom bozuklukları ile birlikte "Nöral tüp defektleri" adı verilen bir takım anomalileri taranmasıdır.

Üçlü teste eş anlamlı olarak "üçlü tarama testi" veya "Triple test" de denilmektedir. Üçlü test, "ikinci trimester tarama testi" olarak da bilinmektedir.

Aynı ikili test gibi üçlü test de riskli grubu tarayan bir tarama (screening) testidir.

Üçlü tarama testi ne zaman yapılmalıdır?
Üçlü testin ideal zamanı ile gebelik haftaları olmakla beraber zorunluluk halinde  ile gebelik haftaları arasında yapılabilmektedir. 

Üçlü tarama testi sonucunda nelere bakılır?
Üçlü test; gebeliğin haftaları arasında anne kanından alınan örnekte &#;-HCG, alfa feto protein (AFP) ve serbest (bağlanmamış, unkonjuge) estriol (uE3) denilen üç biyokimyasal maddenin ölçümü ile yapılır. 

Üçlü testin sonucunu değerlendirirken gebelik haftasına göre annenin yaşı, vücut ağırlığı (kilosu), ırkı, annede diyabet olup olmaması, sigara içip içmediği, öyküde önceki gebeliklerin özellikleri ile birlikte değerlendirilir. 

Üçlü test ile büyümekte olan bebekte olabilecek nöral tüp defekti ve bazı kromozomal anormalliklerle (Down sendromu ve trizomi 18) karşılaşılma riski hesaplanmaktadır.

Özellikle Nöral tüp defekti olan bebeklerde, anneden alınan kan örneklerinde AFP değeri normalin 2 katından fazladır.

Üçlü testinizin doğru hesaplanması için
Üçlü test değerinizin doğru olarak hesaplanması için doğum tarihinizi ay, gün ve yıl olarak hekiminize doğru şekilde bldirmelisiniz. Nufus kağıdında yazılan bilgileri değil gerçek doğum tarihinizi vermelisiniz. Ayrıca kilonuzu da tam olarak bildirmeniz önemlidir.

Ultrason ölçümlerinin de düzgün yapılması, son adet tarihi ile ultrason arasında bir uyumsuzluk varsa bunun da göz önüne alınması son derece önemlidir. Aksi takdirde yüksek çıkan sonuçlar gebelik süresince gereksiz yere endişelenmenize neden olabilir.

Sınır değer (eşik değer, cut off) nedir?
Sınır değer testin pozitifleştiği "eşik değeri" dir. Down sendromu için sınır değer 1 /'dir. Yani 'de birden fazla olan oranlarda test pozitif kabul edilir ve hastayı riskli gruba sokar. Örneğin; 1/50, 1/ gibi dğerlerde "test pozitif çıktı" denir.

Endişelenmeyin Tarama testi sonucu pozitif bile çıksa büyük olasılıkla bebeğiniz sağlıklıdır. Çünkü tarama testi pozitif çıkan 23 gebenin yalnızca birisinin bebeği down sendromludur.

Sınır değer (eşik değer) "cut off" olarak da bilinir.

Trizomi 18 (Edwards sendromu) için sınır değr (cut off) 1 / 'dür. Yani 1/ 'den büyük oranlarda Trizomi 18 tarama testi pozitif olarak kabul edilir.

Üçlü test kesin sonuç vermez, yalnızca risk oranını gösterir
Üçlü test bir tanı testi değil "tarama testi (screening test)" dir.  Testin amacı bebek ve anne açısından riskli yöntemleri kullanmadan bebekte olabilecek anomali riskini saptamaktır. Eğer test sonucunda risk belirli bir düzeyin üzerinde çıkarsa (genel olarak 1/ den fazla olması durumunda) "amniyosentez" adı verilen işlem yapılarak kesin tanı konulur. Yani amniyosentez tanısal testtir, diğer bir tanımda  "teşhis testi (diagnostic test)" dir.

Örneğin üçlü testin 1/50 gibi yüksek bir oranda çıkması durumunda bile çocuğun down sendromlu doğma olasılığı %2'dir. Diğer bir deyiş ile bebeğin sağlıklı olma olasılığı %98'dir.

Üçlü test (triple test) sonuçları neyi gösterir?
Üçlü tarama testi bize özellikle Down Sendromu (Trizomi 21, mongolizm), daha sonra Trizomi 18 ve Nöral Tüp Defektleri ile ilgili bilgiler vermektedir. 

Üçlü testin pozitif çıkması, yani risk oranının 1/'in üzerinde çıkması durumunda bu bebeğin down sendromlu doğacağı anlamına kesin olarak gelmez; yalnızca risk oranının normalden fazla olduğunu ve amniyosentez işleminin yapılmasının uygun olacağını ifade etmektedir.

Üçlü test normalden yüksek çıksa bile yapılacak amniyosentez sonucunda büyük olasılıkla sonuç normal olarak gelecektir. Ancak kesin tanı için bu girimsel işlemin yapılması şarttır.  Çünkü Down sendromu ultrasonik olarak hiç bir bulgu vermeyebilir.

Down sendromu (trizomi 21, mongolizm) nedir?
Down sendromu (Trizom 21, mongolizm) yaklaşık olarak doğumda bir görülür.  Tedavisi olmayan bu kromozom anomalisinde fiziksel ve zeka geriliği olan bebekler söz konusudur.

Down sendromu görülme şansı yaşa bağımlı olarak artar. Özellikle 35 yaşın üzerinde risk önemli bir boyuta ulaşır. Ancak tüm Down sendromluların %’i yalnızca 35 yaş üzeri gebelik ürünü iken %’e varan oranlarda genç gebeliklerdedir.

Üçlü tarama testi down sendromunu kesin olarak yakalar mı?
Hayır. İkili tarama testi ve üçlü test her 10 down sendromlu bebeğin ancak 8'ini yakalayabilmektedirler. Bunun anlamı şudur: "Test sonucunuz normal çıksa bile bebeğinizin down sendromu olma olasılığı bulunmakta"dır.

Üçlü testle Down sendromlu bebeklerin % 60'ına yakını (%5 yalancı pozitiflikle) yakalanabilmektedir.

Üçlü tarama testi sonucu nasıl yanlış çıkabilir?
Üçlü testi yaptırdığınız gün, Son Adet Tarihiniz (SAT) ile ultrason biyometrik ölçümlerinizin birbiri ile uyumlu olması önemlidir.

Eğer SAT ile ultrason arasında bir uyuşmazlık olursa bu durum son adet tarihindeki yumurtlamanın beklenenden önce veya sonra olması ile ilişkili olabilir. Bu durumda test sonucunuz yanlış çıkabilir.
Son adet tahihi ve ultrason arasında bir ölçümlerinizde uyuşmazlık varsa, son adet tarihiniz seri ultrason ölçümlerine göre güncellenmelidir. Aksi takdirde test sonucunuz yanlış çıkabilir ve sizi gereksiz yere endişelere sevk edebilir.

Dörtlü test nedir?
Son yıllarda üçlü testin Down sendromu yakalama şansını daha da arttırmak amacıyla teste kandaki "İnhibin A" adı verilen biyokimyasal değerinin de ölçülüp eklenerek testin "dörtlü test" şekline dönüşmesi için yapılan çalışmalar umut vericidir.

Tarama testi pozitif çıkan hastalara ne yapılmalıdır?
İkili veya üçlü tarama testi pozitif çıkan yani yüksek riskli gebelik gubundaki gebelere kesin tanı için genetik amaçlı amniyosentez  ve ayrıntılı ultrason yapılması gereklidir.

Üçlü tarama testinin asıl amacı yaşamla bağdaşabilen ve ömür boyu zeka geriliği ile giden down sendromlu bebekleri yakalamaktır. Down sendromunda bazan hiç bir ultrason bulgusu olmayabilir.

Gebelikte down sendromu tespit edilen gebelere ne uygulanır?
Amniyosentez sonucu yakalanan Down sendromlu bebekler çıkarılan sağlık kurulu kararlarıyla tahliye edilirler. Eğer aile gebeliğin tahliyesine onay vermezse gebelikleri takip edilir, doğum sonrası olası komplikasyonlar konusunda aileler bilgilendirilir.

Down sendromu ile ilgili detaylı bilgiler  >>>

Down sendromu teşhis edilirse ne yapılır?
Anne karnında (prenatal olarak) down sendromu çıkan bebeklerin maalesef tedavisi mümkün değildir. Çünkü down sendromu genetik bir hastalıktır.

Amniyosentez sonucunda down sendromu tespit edilen bebekler en az iki hekim imzası ile "Sağlık Kurulu Kararı Raporu" çıkartılarak ve ailenin yazılı onayı alınarak tahliye edilmektedir. 

Ülkemizde 10 haftanın üzerindeki tüm gebeliklerin anne veya bebek sağlığı düşünülerek sonlandırılması işlemi için sağlık kurulu kararı şarttır. 

Üçlü testte asıl amaç belirtildiği gibi down sendromlu bebeklerin yakalanmasıdır.  Çünkü yaşamla bağdaşabilen bu durumlarda bebek hayat boyu fiziksel ve mental olarak geri kalacaktır.

Üçlü ve ikili tarama testi negatif olan gebeler nasıl izlenir?
İkili ve üçlü tarama testi negatif gebeler down sendromundan uzaklaşmaktadırlar ve normal şekilde aylık ultrason izlemlerine çağırılırlar. Ancak bu gebelerde dahi kesin olarak down sendromu olmadığı iddia edilemez.

İkili testi negatif olan gebelere üçlü test yapılmalı mıdır?
Bu konu tam bir muammadır. Bazı otörler ikili testin % 90 güvenirliliği nedeni ile üçlü teste gerek olmadığını düşünmekle birlikte, bazı jinekologlar ikili testi normal olan hamilelere üçlü testin de yapılması gerektiğini düşünmektedirler. Kaldı ki ikili tarama testi nöral tüp defektleri (NTD) açısından da fikir vermemektedir.

İkiz gebelere de üçlü test yapılabilir mi?
Evet. İkiz gebelere, hatta tüp bebek ve diğer yardımcı tekniklerle gebe kalmış olan kişilere de üçlü test yapılabilmektedir. Ancak elde yeterli norm değerleri olmadığından ötürü üçüz ve diğer çoğul gebelerde testin uygulanım alanı bulunmamaktadır.

İleri yaş gebelerine üçlü ve ikili test yapılır mı?
Gerek yok.  Özellikle 35 yaş üzerindeki tüm gebeler yaş nedeni ile zaten down sendromu açısından riskli gruba girmektedirler. Bu hamilelere gebeliklerinin haftaları arasına tabi ki bu işlem için kendi onayları alınarak amniyosentez işlemi önerilmektedir. Ancak amniyosentez işlemin de 'de 1 oranında düşük riski bulunmaktadır.

Üçlü test örneği ve yorumlaması
Aşağıda bir hastamızın üçlü tarama testi örneği ve test raporunun yorumu bulunmaktadır.



Mom değeri hastada ortanca değeri yani ortalamayı tarif eder. Bir hastanın Mom (ortalama) değeri ise bu populasyonda tam normal değere sahip olduğunu gösterir.

Down sendromunda HCG değeri artmakta, uE3 ve AFP değerleri normalin altında kalmaktadır. Bu nedenle özellikle HCG değerinin normalin iki katının üzerinde olması ( Mom ve üzeri) down sendromu riskini arttırmaktadır. HCG değeri down sendromu için en önemli biyokimyasal marker'dır.

Diğer taraftan AFP ve uE3 değerlerinin 0,75 Mom ve altında olması da riski arttıran diğer faktörlerdir.

Tüm değerler ve ultrason ölçümleri bilgisayar programında değerlendirildikten sonra ortaya bir risk oranı çıkmaktadır. Bu risk oranının 1/'nın üstünde olması durumunda "tarama testi pozitif" denir.  

Üçlü testin yorumu
Hastamızın AFP Mom değeri 0, çıkmış. Yani normalin altındadır.  (Riski bir miktar arttırıcı faktör)

HCG Mom değeri 0, Mom çıkmış. (Risk oranını oldukça düşürüyor, çünkü down sendromunda HCG MoM değeri genelde 1,5, hatta 2,0'ın üzerindedir)

uE3 MoM değeri 0, MoM çıkmış. (Risk oranını bir miktar arttırıyor).

Tüm değerler bilgisayar ortamında değerlendirildiğinde down sendromu riski 'de 1 oran çıkmış, bu oran 'de 1 oranından oldukça düşük, yani tarama testi negatiftir.

Ayrıca yalnızca yaş ele alındığında (yaş riski) 'da 1 oran çıkmış, bu da hastayı riskten oldukça uzaklaştırıyor.

Diğer taraftan Trizomi 18 (Edwards sendromu riski , NTD risk oranı çıkmış. Eğer AFP değeri 2,00 mom değeri üzerinde çıksaydı NTD risk oranı artacaktı.


ÜÇLÜ TARAMA TESTİNİN DİĞER GÖSTERDİKLERİ
Üçlü testin yapılmasındaki diğer amaçlar ise Trizpmi 18 ve "Nöral Tüp Defektleri (NTD)" adı verilen bir grup hastalığın erken teşhisinin sağlanmasıdır. Trizomi 18 ve NTD teşhislerinin ultrasonla konulabilmesi Down Sendromuna göre daha büyük bir olasılıktır.  

Nöral Tüp Defektleri (NTD)
Nöral tüp defektleri (NTD) bebeklerde görülen anomaliler (bebekteki kusurlar) arasında ilk sıraları almaktadır. Bir kaç ayrı türü vardır. Bunlardan biri bebeğin beyin dokusunun bir bütün olarak gelişmemesidir, "anensefali" adı verilen bu en ağır şekli ölümcüldür.

Nöral tüp defektlerinin diğer türleri ise omurilikle ilgilidir.  Omurilik gelişirken onu çevreleyen omurga kemiklerinin tam kapanmaması sonucu omurilik dokusu bebeğin sırtındaki bir yarıktan dışarıya çıkar; bu duruma "spina bifida" denilir. Dış etkenlere çok hassas olan bu sinir dokusu zamanla zedelenir ve bebek belli bir seviyenin altında sinirsel fonksiyonlarını yapamaz. Sonuç olarak bebek açısından yine ölümcül olabilecek bir doğumsal anomalidir. Hafif şekildeki spina bifidalarda doğum sonrası bir takım operasyonlarla düzelme şansı vardır.

Bu anomalilerde açıkta kalan dokudan "alfafetoprotein" (AFP) amniyon sıvısına, buradan da anne kanına geçer. Anne kanından yapılan testlerde bu gebelerde normal gebelerden daha yüksek miktarlarda alfafetoprotein saptanır.

Spina bifidalı gebeliklerin % 85'i bu test ile yakalanabilmektedir. Ancak test yapılan gebelerin %'ünde her şey normal olmasına rağmen yüksek sonuç verebilmektedir. Bu nedenle tek başına test sonuçlarıyla tanı konmamaktadır.

Üçlü testte AFP yüksek ise ayrıntılı ultrason ile beyin dokusu ve omurgalar değerlendirilir. Ultrason ile saptanamayan bir durum varlığında amniyosentez yapılarak amniyotik sıvıdaki AFP miktarı ölçülerek kesin tanı konulabilir. Ayrıca amniyon sıvısındaki "asetilkolin esteraz enzimi"nin miktarına da bakılabilir.

AFP değeri yüksek fakat amniyosentezde ve ayrıntılı ultrasonografide anomali saptanmayan gebeliklerde, bebeğin büyüme ve gelişmesinin daha yakın takip edilmesi önerilmektedir.

Trizomi 18 (Edwards sendromu)
Anne kanında yapılan üçlü test ile Down sendromu ile birlikte trizomi 18 riski de hesaplanabilmektedir. Down sendromlu bebekte normalde iki tane olması gereken kromozom üç tanedir.  Trizomi 18’de ise aynı problem kromozomdadır.

Trizomi 18’li bebekler yaşamla bağdaşmaz ve genel olarak anne karnında veya doğumdan hemen sonra ölürler. Trizomi 18 görülme sıklığı Down sendromuna göre oldukça azdır.

Trizomi 18 (Edwards sendromunda) AFP, HCG ve u E3 değerlerinin tamamı normalin çok altındadır.

Üçlü testte edwards sendromu için sınır değer 'de 1 dir. Yani 1/ ve üzeri oranlar hastanın Trizomi 18 risk taramasını pozitif kılar.

Diğer Doğumsal Anomaliler
Üçlü test ile diğer bazı anomalileri de saptamak mümkündür. Bebeğin karın duvarı anomalilerinde (gastroşizis, omfalosel), böbrek anomalilerinde de test sonuçları yüksek çıkabilir.

Bu nedenle üçlü testte artmış risk saptanan gebelere amniyosentez yapmadan önce tüm bu anomaliler açısından ayrıntılı ultrasonografik değerlendirme (II. basamak ultrasonografisi) yapılmalıdır.

A'dan Z'ye Gebelik İzlemi ve Laboratuar Testleri     >>>

Gebelikte Diğer Tarama ve Teşhis Testleri:
Down sendromu  >>>
İkili Tarama Testi >>>
Ense Kalınlığı  (NT, nuchal translucency)  >>>
Amniyosentez   >>>
NST (Non Stres Test)   >>>
Doppler USG (Kan akımı)  >>>
Fetal EKO (Ekokardiografi)