Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetleri

monash.pw

Sağlık Bakanlığı korona virüs aşılamasında büyük bir gayret gösteren aşı odası görevlilerine ek ödeme yapılmasına karar verdi.

Ayrıca, ikinci ve üçüncü basamak sağlık tesislerinde ilgili ek ödeme yönetmeliği kapsamında bulunan personele 1 Nisan 'den geçerli olmak üzere 4 ay süreyle ek ödeme yapılacak.

Peki İkinci ve üçüncü basamak sağlık tesisleri nedir? 2. ve 3. basamak sağlık tesisleri hangileri? İşte, 1. 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşları

SAĞLIK KURULUŞLARI BASAMAK LİSTESİ

SGK sağlık hizmeti sunucularını sınıflandırırken sağlık kuruluşları ve sağlık kurumları olarak ikiye ayırmaktadır.

Sağlık kuruluşları birinci basamak sağlık kuruluşlarını ifade ederken, sağlık kurumları ise ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları anlamına gelmektedir.

Buna göre; birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları olmak üzere toplam 3 basamak sağlık kurum ve kuruluşu vardır.

Hem tarihli Tebliğ, hem Sağlık Bakanlığınca yayımlanan tarihli Genelge hem de yine Sağlık Bakanlığınca tarihinde yayımlanan Genelgeye göre,

BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARI

BİRİNCİ BASAMAK ÖZEL SAĞLIK KURULUŞLARI

Hekimlerin, mesleklerini serbest olarak icra etmek üzere münferiden açtıkları muayenehaneler bu kapsam dışındadır.

İKİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARI

İKİNCİ BASAMAK ÖZEL SAĞLIK KURUMLARI

ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARI

Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi Özgün Araştırma Original Article Turkish Journal of Pediatric Disease Üçüncü Basamak Sağlık Hizmeti Veren Bir Merkezde İzlenen Prematüre Bebeklerin Sağlık, Eğitim, Rehabilitasyon ve Sosyal Alanlardaki Karşılanmamış Gereksinimleri Unmet Needs of Premature Babies in Health, Education, Rehabilitation and Social Services: A Tertiary Center Experience E. Bahar BİNGÖLER PEKCİCİ1, Tuğba RAMASLI GÜRSOY2, Özge BALCI1, Pelin ÇELİK1, İclal AYRANCI SUCAKLI3, İlgi ERTEM1 1 Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı, Ankara, Türkiye 2 Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 3 Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gelişimsel Pediatri Ünitesi, Ankara, Türkiye ÖZET Amaç: Antenatal ve neonatal bakım koşullarındaki iyileşmelere bağlı olarak prematüre bebeklerin mortalite oranları azalmıştır. Mortalitedeki azalmaya rağmen, kısa ve uzun dönemde bebeklerin morbiditelerinin arttığı; sağlık sorunları ve gelişimsel riskleri açısından sağlıklı yaşıtlarına göre farklı hizmet modelleri ile izlenmeleri gerekliliği ortaya çıkmıştır. Riskleri ya da özel gereksinimleri nedeniyle izlemde olan prematüre bebeklerin sağlık, eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetler alanlarında gereksinimlerinin olduğu bilinmektedir. Bu araştırmada, en iyi koşulların sağlandığı üçüncü basamak sağlık hizmeti veren bir merkezde izlenen bebeklerin sağlık, eğitim, rehabilitasyon ve sosyal gereksinimlerinden karşılanmamış gereksinimlerinin ve “hizmet açığının” saptanması araştırılmıştır. Gereç ve Yöntemler: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı polik- liniğine başvuran prematüre bebekler ve çocuklar, uzmanlar tarafından değerlendirildi. Bu değerlendirmede çocukların var olan sağlık, eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetler gereksinimleri ve bu gereksinimlerin karşılanıp karşılanmadığı “hizmet gereksinimi uzman formu” ile saptandı. Bulgular: Araştırmaya yaşları ay (% aralığı: ) olan 42 prematüre bebek dahil edildi. Birinci basamak sağlık hizmetlerinden %55’inin, eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetlerden % 36’sının ve üçüncü basamak sağlık hiz- metlerinden %14’ünün karşılanmadığı ve hizmet açığı olduğu saptandı. Sonuç: Araştırmada, prematüre bebeklerin, üçüncü basamak bir sağlık merkezinde, “bütüncül izlem modeli” ilkelerine göre izlenmelerine ve ülkemiz koşullarına göre en iyi bakımı ve izlemi almalarına karşın gerek sağlık gerekse eğitim- rehabilitasyon, sosyal hizmetler yönünden “hizmet açığı” olduğu saptanmıştır. Bu açığın devam etmesine neden olan koşulların belirlenmesi ve önlenmesine yönelik stratejilerin geliştirilmesi gereklidir. Anahtar Sözcükler: Bütüncül izlem, Karşılanmamış hizmet gereksinimi, Prematüre, Sağlık-eğitim ve rehabilitasyon hizmetleri ABSTRACT Objective: The mortality rate of premature infants has decreased with the improvements in antenatal and neonatal care. Despite this decrease, the short- and long-term morbidity is increasing and requires specialized follow-up models for health and developmental risks. It is already known that premature infants at risks or with special needs have specific health, education, rehabilitation and social services requirements. The aim of the study was to determine the rate of unmet needs of premature infants in the health, education, rehabilitation and social services fields in a tertiary care situation with optimum conditions. Material and Methods: Premature infants and children that presented to Ankara University School of Medicine’s Pediatrics and Developmental Pediatrics Outpatients Department were evaluated by specialists. During the assessment, the health, education-rehabilitation and social services needs and unmet needs were determined using the “Children with unmet needs Evaluation Form”. Yazışma Adresi / Correspondence Address: Geliş tarihi / Received : E. Bahar BİNGÖLER PEKCİCİ Kabul tarihi / Accepted : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı, Elektronik yayın tarihi : Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı, Ankara, Türkiye Online published E-posta: [email protected] DOI: /tjpd 14 Bingöler Pekcici EB ve ark. Results: Forty-two premature infants aged months were enrolled. The percentage of unmet needs was 55%, 36%, and 14% in the primary health care, education-rehabilitation and social services, and tertiary health care needs fields respectively. Conclusion: There were unmet needs in the health care, education-rehabilitation and social services fields even when premature infants were followed by means of a medical home model and a tertiary care unit with optimum conditions. More studies are needed to determine the causes of continuing unmet needs in these fields and to develop preventive strategies to decrease the rate of unmet needs. Key Words: Medical home model, Unmet needs, Prematurity, Health-education and rehabilitation services GİRİŞ tedavi planı çizmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi, özel Erken (prematüre) doğum, Dünya Sağlık Örgütü tarafından gereksinimleri olan çocukların izlem ve hizmet gereksinimlerinin yapılan tanımlamalara göre, gestasyonel hafta arasındaki karşılanmasında bütüncül izlem modelinin kullanılmasını doğumlar olup; doğum ağırlığı gramın altında olan önermektedir (12). Amerika Birleşik Devletleri’nden (ABD) Litt ve yenidoğanlar düşük doğum ağırlıklı (DDA); gram ark.nın yaptığı araştırmada, aile merkezli bütüncül izlem modeli arasında olanlar çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA); ile izlenen özel gereksinimi olan çocukların, bedensel işlev gramın altında olanlar ise aşırı düşük doğum ağırlıklıdır (ADDA) kısıtlılıklarının azaldığı ve rehabilitasyon hizmetlerine ulaşmalarının (1). Antenatal ve neonatal bakım koşullarındaki iyileşmelere kolaylaştığı saptanmıştır (13). Ülkemizde, bütüncül izlem bağlı olarak dünyada prematüre ve ÇDDA bebeklerin yaşam modelinin prematüre ve ÇDDA bebeklerin izleminde kullanıldığı oranları artmıştır (2,3). Mortalite oranlarının azalmasına karşın, bir araştırma Eras ve ark. tarafından yapılmış, üçüncü basamak kısa ve uzun dönemde bu bebeklerin morbiditelerinin arttığı sağlık hizmeti veren bir hastanede doğan ve yenidoğan yoğun bildirilmektedir (2,3). Uzun süren yoğun bakım yatışlarının bakım ünitesinde (YYBÜ) yatan, taburculuk sonrasında aynı ardından eve taburcu edilen prematüre bebeklerde kronik hastanede bütüncül izlem modeli ile izlenen ÇDDA bebeklerin akciğer hastalığı, prematüre retinopatisi, işitme sorunları, yaş gelişimsel sonuçları incelenmiş ve bu yöntemin beslenme zorlukları, büyüme geriliği, hidrosefali gibi tıbbi gelişimsel sonuçlara olumlu katkısı olduğu saptanmıştır (14). sorunlar; dil-bilişsel, hareket, ilişki-iletişim kurma gibi gelişimsel Özel gereksinimleri olan bebeklere sağlanan hizmetler; sağlık alanlarda gecikme, davranış sorunları ile karşılaşılmaktadır (4,5). hizmetleri (birinci ve üçüncü basamak), eğitim hizmetleri (okul Prematüre ve ÇDDA bebeklerin ağır düzeyde işlev kaybı ve öncesi, örgün eğitim, kaynaştırma, özel eğitim), rehabilitasyon yetiyitimi ile seyreden gelişimsel sorunları, serebral palsi, görme (bedensel işlevlerin, yeme içme, özbakım becerilerinin ve işitme kaybı ve ağır düzeyde bilişsel sorunlardır. Araştırmalar, artırılması) ve sosyal hizmetler (özel gereksinimi olan çocuğun bu yüksek riskli bebeklerde ağır gelişimsel sorun (işlevleri ve ailesinin topluma katılımını sağlamak için yaşam koşullarının önemli ölçüde sınırlandıran ağır sorunlar) oranlarını % ve iyileştirilmesi) olarak sıralanmaktadır (15). İşlev kaybı ve hafif gelişimsel sorun (işlevleri daha az sınırlayan ancak yaşam yetiyitimi ile seyreden gelişimsel riskleri ya da sorunları olan kalitesini olumsuz yönde etkileyen sorunlar) oranlarını % prematüre ve ÇDDA bebeklerin de özel gereksinimleri vardır olarak vermektedir (6,7). Ülkemizden yapılan bir araştırmada ve yaşama tam, etkin katılımları için sağlıklı yaşıtlarından farklı ÇDDA bebeklerde serebral palsi oranı % ve tüm alanlarda gelişimsel gecikme oranı % olarak bildirilmektedir (8). hizmetlere gereksinim duymaktadırlar (7,10,16). Bu yüksek riskli bebeklerde gerekli olan hizmetler ile gerçekte aldıkları hizmetler Bebeklik ve erken çocukluk döneminde, beyin gelişiminin çok arasındaki fark “karşılanmamış gereksinim” ya da “hizmet hızlı olması nedeniyle, bu dönemde sorunların erken fark edilmesi açığı” olarak tanımlanmaktadır (17). Karşılanmamış gereksinim ve gecikme olmaksızın hizmetlerin karşılanması tüm bebekler kavramı, hizmete erişimde rastlanılan sorunların ve farklılıkların için olduğu gibi prematüre ve yüksek riskli bebekler için de saptanmasında önemli rol oynar. Karşılanmamış gereksinim büyük önem taşımaktadır (9). Araştırmalar, prematüre ve ÇDDA kavramı ile ilişkili araştırmalar sayesinde ülkeler hizmet açıklarını bebeklerin sağlık sorunları ve gelişimsel riskleri açısından sağlıklı saptamış ve bunları giderme yönünde politikalar geliştirmişlerdir yaşıtlarına göre farklı hizmet modelleri ile izlenmeleri gerektiğini (18). göstermektedir (10). Önerilen sağlık hizmeti modeli “Bütüncül İzlem Modeli”dir. Bu modelde çocukların sağlık durumları Karşılanmamış gereksinimler ile ilgili alan yazın tarandığında ve gelişimlerinin değerlendirilmesi ve desteklenmesi, uygun yüksek gelirli ülkelerden ve düşük-orta gelirli ülkelerden tedavilere ulaşılması için gereken tüm koruyucu ve tedavi edici yapılan araştırmaların farklı odaklarının olduğu görülmüştür. hizmetlerin aynı ekip tarafından, aynı mekanda, “aynı çatı” altında Yüksek gelirli ülkelerden yapılan araştırmalarda, tüm çocukluk verilmesi amaçlanmaktadır (11). Bütüncül izlem modelinde, dönemini içeren sağlık, eğitim, rehabilitasyon ve sosyal hizmet özel gereksinimleri olan çocuklar konusunda deneyimli ve bilgili gereksinimlerini saptayan ve bu hizmetlerin karşılanmasına bir uzman, aile merkezli yaklaşımla çocuk ve aileleri düzenli yönelik verilerin tartışıldığı; düşük-orta gelirli ülkelerden yapılan olarak izlemekte, gerekli danışımları yapmakta, çocukların araştırmalarda ise öncelikle sağlık alanındaki karşılanmamış gereksinimi olduğunda kolay ulaşılabilir olmakta, gerek duyulan hizmet gereksinimlerinin üzerinde durulduğu gözlenmiştir ( hizmetlere çocukların ulaşması için aileyi eşit ortak alarak 21). Türkiye Çocuk Hast Derg/Turkish J Pediatr Dis / ; 1:  Prematüre Bebeklerin Karşılanmamış Sağlık, Eğitim, Rehabilitasyon Hizmetleri 15 Yüksek riskli prematüre bebeklerin tüm sağlık, eğitim, rehabili- cerrahi, çocuk-ergen ruh sağlığı ve hastalıkları, fiziksel tıp ve tasyon ve sosyal hizmet gereksinimlerini uzmanların belirlediği rehabilitasyon, göz hastalıkları gibi ana dallar ile ilgili saptanan ve “hizmet açığını” değerlendiren bir araştırma alan yazında bu- hizmetlerde açıkları varsa; değerlendirmeyi yapan uzman lunmamaktadır. Ülkemizde prematüre doğan bebeklerin riskleri tarafından gerekli danışımlar istendi. Örneklemdeki çocukların ya da özel gereksinimleri nedeniyle gerek duydukları tüm hiz- eğitim, rehabilitasyon ve sosyal hizmetler ile ilgili gereksinimleri metler ve bu hizmetlerin ne denli karşılandığı da bilinmemek- Gelişimsel Pediatri uzmanları tarafından saptanarak karşılandı, tedir. Araştırmamız, ülkemizde prematüre doğan çocukların gerektiği durumlarda çocukların bu hizmetlere ulaşmalarının “hizmet açığı” durumunu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları biliminin kolaylaşması için “Engelli Sağlık Kurulu Raporu” düzenlendi. gündemine getirecek ilk araştırma olması bakımından önem ta- Araştırmamız için geliştirilen “Hizmet Gereksinimi Uzman şımaktadır. Formu”; birinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri, eğitim- Bu araştırmada, ülkemizde bütüncül izlem modelinin benim- rehabilitasyon ve sosyal hizmet gereksinimlerini belirlemek, sendiği, olabilecek en iyi koşulların sağlandığı üçüncü basamak yeterince ya da hiç karşılanmamış hizmet gereksinimlerini ve sağlık hizmeti veren bir merkezde, özel gereksinimleri ya da ge- hizmet açığını saptamak üzere 3 ana bölüm olarak geliştirildi. lişimsel riskleri açısından izlenen prematüre bebeklerin sağlık, Bunlar: eğitim, rehabilitasyon ve sosyal hizmetlere ait gereksinimlerin- 1. Birinci basamak (koruyucu) sağlık hizmetleri: Ülkemizde den karşılanmamış olanlarının ve “hizmet açığının” saptanması çocukların yaşlarına göre önerilen düzenli sağlık izlemi, aşılar, amaçlandı. beslenme ve büyüme izlemi, anne sütü desteklenmesi, koruyucu tedaviler (uygun süre ve dozda demir ve D vitamini proflaksisi), işitme ve görmenin değerlendirmesi ve diş hekimi izlemi olarak GEREÇ ve YÖNTEMLER belirlendi. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin karşılanma durumuna Sağlık Bakanlığı’nın bebek izlem protokollerine göre Araştırmaya Mayıs-Temmuz tarihleri arasında hastanemiz karar verildi (24). Örneklemi oluşturan prematüre bebeklerin YYBÜ’nde doğan ve izlenen ya da başka bir merkezde işitme değerlendirmesinde BAER (Brainstem Auditory Evoked doğduktan sonra Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Response- İşitsel Beyin Sapı Cevabı) testinin yapılmış olması ve (AÜTF) Neonatoloji uzmanları tarafından izlenen ve gelişimsel 1 yaşta tekrar edilmesi; görme değerlendirmesinde bebeklerin değerlendirme, destek ve izlem amacıyla ilk kez ya da kontrol prematüre retinopatisi açısından taranmış olması ve diş hekimi için Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı Polikliniği’ne, danışılan ≤37 tarafından yapılan değerlendirmenin ilk kez 1 yaşında yapılmış gestasyon haftasında doğan ve ailelerinin onam verdiği tüm olması ve izlemlerin 6 ayda bir tekrarlanmış olması kriterleri prematüre çocuklar alındı. Araştırma, kesitsel ve gözlemsel bir arandı. desende yapıldı. 2. Üçüncü basamak sağlık hizmetleri: Değerlendirmeye alınan Çocuk ve ailesi, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı Polikliniği’nde, ilk prematüre bebeklerin hastalıkları ya da takip edilmesi gereken kez değerlendiriliyorsa randevu veren, kontrole geldiyse daha riskli durumlarına göre bilim dalları (Nöroloji, Kardiyoloji, önce değerlendirmiş olan aynı uzman tarafından yaklaşık Nefroloji, Endokrinoloji, Metabolizma, Gastroenteroloji, saat süren bir görüşme ile değerlendirmeye alındı. Bu görüşmede Hematoloji, Onkoloji, İmmünoloji-Allerji, Romatoloji, Enfeksiyon çocukların sosyodemografik özellikleri kaydedildi, aile merkezli Hastalıkları, Genetik, Cerrahi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Fiziksel gelişimsel değerlendirme yöntemleri, Genişletilmiş Gelişimi Tıp ve Rehabilitasyon, Göz Hastalıkları, Kulak Burun Boğaz İzleme ve Destekleme Rehberi (G-GİDR), Bayley Bebekler Hastalıkları, Ortopedi, Üroloji gibi) tarafından değerlendirilmesi/ İçin Gelişimi Değerlendirme Ölçeği (BSID) II ve III kullanılarak izlenmesi olarak belirlendi. Çocukların ağrı tedavisi ya da reçete gelişimsel değerlendirmeleri yapıldı (22,23). Gelişimsel sorun edilen ilaçlara gerek duyduğu durumlar, üçüncü basamak sağlık saptanmayan çocuklara gelişimsel destek önerileri verildi ve hizmetleri içinde sıralandı. aile ile birlikte izlem planı yapıldı. Gelişimsel risk ya da sorun 3. Eğitim, rehabilitasyon ve sosyal hizmetler; ailenin ev ortamında saptanan çocukların tedavi ve uygun yönlendirmeleri planlandı. gelişimi uygun desteklemesi, özel eğitim, erken çocukluk dönemi Değerlendirmede, araştırma için geliştirilmiş olan “Hizmet eğitimi, özel gereksinimleri ya da riskleri olan çocuklara eğitim Gereksinimi Uzman Formu” ile çocuğun birinci ve üçüncü ve destek hizmetlerini kapsayan erken müdahale, okul öncesi basamak sağlık hizmetleri, eğitim, rehabilitasyon ve sosyal eğitim, dil ve konuşma terapisi, işitme/görme eğitimi, otizm hizmet gereksinimleri aileye soruldu ve alınan yanıtlara göre eğitim programı, fizyoterapi ve rehabilitasyon, ergoterapi, cihaz, hizmet açığı uzman tarafından belirlendi. Hizmet açığı saptanan ortez, protez, tekerlekli sandalye gibi gereçler, evde/hastanede olguların hizmetlere ulaşmasının sağlanması için gerekli eğitim/rehabilitasyon, engelli kimlik kartı, vergi indirimi, engelli yönlendirmeler, değerlendirmeyi yapan uzman tarafından aylığı ve evde bakım parası olarak belirlendi. yapıldı. Çocukların, gerek birinci basamak sağlık hizmeti içinde yer alan aşılama, koruyucu tedavi (demir, D vitamini proflaksisi) Araştırmada sağlanan ve “en uygun” olarak nitelendirilen gibi hizmetlerde, gerekse de üçüncü basamak sağlık hizmetleri koşullar şunlardı: 1. Çocukların, ülkemiz ölçeğinde en optimal içinde yer alan çocuk sağlığı ve hastalıklarının yan dalları ya da koşulların olduğu üçüncü basamak bir çocuk hastanesinde, Türkiye Çocuk Hast Derg/Turkish J Pediatr Dis / ; 1: 16 Bingöler Pekcici EB ve ark. “bütüncül izlem modeli” ve aile merkezli yaklaşımlarla (1) ya da yenidoğan döneminde ameliyat geçirme öyküsü neonatoloji ve gelişimsel pediatri uzmanları tarafından (nekrotizan enterokolit/özefagus atrezisi ve/veya prematüre izlenmesi; 2. AÜTF YYBÜ’de yatışı olan prematüre bebekler, retinopatisi (4)] vardı. Örneklemi oluşturan çocukların annelerinin yatış sırasında tanıdıkları ve bağlandıkları neonatoloji uzmanları yaklaşık yarısının (%45) eğitimi 8 yıl ya da daha azdı. Çocukların tarafından Neonatoloji Polikliniği’nde izleminin devam etmesi; %31’inin ailenin tek çocuğu olduğu, %55’inin ise bir kardeşi 3. Birinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin, çocuğu ve olduğu görüldü. Çocukların %36’sı Gelişimsel Pediatri Bilim aileyi doğduğu günden itibaren izleyen neonatoloji uzmanları Dalı’na ilk kez gelirken, %33’ü ikinci, % 31’i üç ve üçten fazla tarafından verilmesi; 4. Bu araştırmada birinci basamak sağlık kez gelmişlerdi. Örneklemdeki çocukların %88’i, hastanemiz hizmeti olarak belirlenen düzenli sağlık izlemi, demir ve D YYBÜ’nden taburcu olmuş ve/veya izlemleri hastanemiz vitamini proflaksisi gibi hizmetlerin de izlemi yapan neonatoloji neonatoloji uzmanları tarafından yapılmaktaydı. ya da gelişimsel pediatri uzmanı tarafından sağlanması; 5. Aile Araştırmada değerlendirilen çocukların gelişimsel gecikme ve çocukların, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı’nda tek ve sürekli alanları ve sorunları Tablo-II’de sunulmuştur. Çocuklarda birden bir uzman tarafından yaklaşık saat süren görüşmelerle fazla gelişimsel gecikme alanı ve sorun olabileceği görüldü. En değerlendirilmesi, gelişimlerinin desteklenmesi, gelişimsel risk az bir alanda gelişimsel gecikmesi ve sorunu olan çocukların ve sorunlarının erken tanı alarak tedavi, eğitim, rehabilitasyon sayısı 15 olup örneklemin %36’sını oluşturdu. Örneklemdeki ve sosyal hizmetlere yönlendirmenin yapılması; 6. Çocukların, diğer çocuklar, prematüre bebek olmaları nedeniyle gelişimsel üçüncü basamak sağlık hizmetlerini de AÜTF Çocuk riskleri açısından izlenen ancak gelişimsel gecikme saptanmayan Hastanesi’nin “çatısı altında” ya da üniversitenin diğer anabilim çocuklardı. Gelişimsel gecikmeleri olan çocuklardan 6’sının dallarından almasıdır. “Engelli Sağlık Kurulu Raporu” bulunmaktaydı. Yapılan değerlendirme tarihi itibariyle çocuk ve aile, gereksini- Örneklemde gelişimsel gecikme saptanan çocukların en sık minin olduğu uzman tarafından saptanan bu hizmetlere belir- dil, bilişsel ve özbakım gelişimi alanlarında gecikmeleri olduğu lenmiş kriterlere uygun şekilde ulaşmışsa “hizmet gereksinimi saptandı. Gelişimsel gecikme ve sorunları olan çocukların karşılanmış” olarak değerlendirildi. Çocuğun gereksinimi olduğu %87’sinin anlatım dili alanında gelişimsel gecikmesi olduğu saptanan birinci, üçüncü basamak sağlık ve eğitim-rehabili- görüldü. İlişki kurma alanında gecikmesi olan 6 çocuktan, tasyon hizmetlerinden yeterince yararlanmıyorsa, “hizmet ge- 2’sinin otizm spektrum bozukluğu ön tanısı, kalan 4 çocuğun reksinimi yeterince karşılanmamış” ya da hizmetlere hiç ulaş- ise uyaran eksikliği, bilişsel alanda gecikme tanılarına eşlik eden mamışsa “hizmet gereksiniminin karşılanması gecikmiş” olarak ilişki alanında gecikmesi vardı (Tablo II). değerlendirildi. Çocuğun ve ailenin gereksinimi olup da hizmet gereksiniminin karşılanamadığı her durum “hizmet açığı” olarak Çocukların birinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri ve eğitim- tanımlandı. Yapılan değerlendirme tarihi itibariyle çocuğun sağ- rehabilitasyon, sosyal hizmetler olarak belirlenen alanlardan en lık, eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetlerden herhangi birine az birinde saptanan hizmet gereksinimleri; bu gereksinimlerin gereksinimi bulunmuyorsa, hizmet gereksinimi “yok” şeklinde “karşılanmış”, “yeterince karşılanmamış ya da karşılanması belirlendi. gecikmiş” olma durumu Tablo III’te verilmiştir. Tüm çocukların birinci basamak sağlık hizmeti, eğitim-rehabilitasyon ve sosyal Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi “Statistical Package for hizmetlere gereksinimlerinin olduğu görüldü. Araştırmada %86 Social Sciences (SPSS )” paket programı kullanılarak yapıl- oranında üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin karşılandığı, dı. Karşılanmamış gereksinimler frekans ve dağılım göstergeleri bunu %64 ile eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetler ve %45 ile belirlendi. ile birinci basamak sağlık hizmet gereksinimlerinin karşılanmış olma durumunun izlediği belirlendi. BULGULAR Prematüre çocukların birinci basamak sağlık hizmeti gereksi- nimleri ve “yeterince karşılanmamış ya da karşılanması gecik- Araştırmaya, AÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Gelişimsel miş” gereksinim oranları Tablo IV’te sunulmuştur. Çocukların Pediatri Bilim Dalı Polikliniği’ne gelişimsel değerlendirme tümünün bu hizmetlere gereksinimi olmakla birlikte yarısından amacıyla, Mayıs-Temmuz tarihleri arasında, ilk kez ya fazlasının en az 1 alanda (%55) karşılanmamış birinci basamak da kontrol için başvuran, örnekleme giriş koşullarını karşılayan sağlık hizmeti olduğu belirlendi. “Hizmet açığı” saptanan alan- 42 prematüre bebek dahil edildi. Olguların sosyodemografik ların ilk üç sırasında diş hekimi izlemi, D vitamini proflaksisi ve özellikleri Tablo I’de verilmiştir. düzenli sağlık izleminin yapılması yer aldı. Çocukların aşılanma alanında hizmet açığının olmadığı görüldü. Çocukların yaklaşık %62’si erkekti. Çocukların en küçüğü 4 aylık, en büyüğü ise 39 aylık; median 13 aydı (% aralığı: ,5). Çocukların %93’ünde en az bir alanda üçüncü basamak Çocukların yaklaşık yarısı ÇDDA ile doğmuştu. Çocukların yarısı sağlık hizmeti gereksinimi belirlendi. Bu hizmetlerin çoğunun tekiz olup (% 50), diğer yarısı çoğul gebelikti. Çocukların 11’inde karşılandığı, yalnızca 6 çocuğun (%14) yeterince karşılanmamış belirgin kronik hastalık [bronkopulmoner displazi (2), epilepsi (2), ya da karşılanması gecikmiş üçüncü basamak sağlık hizmeti hidrosefali (1), dural ven trombozu (1) ve periventriküler displazi gereksinimi olduğu ve bu karşılanmamış gereksinimlerin 3’ünün Türkiye Çocuk Hast Derg/Turkish J Pediatr Dis / ; 1:  Prematüre Bebeklerin Karşılanmamış Sağlık, Eğitim, Rehabilitasyon Hizmetleri 17 Tablo I: Örneklemi oluşturan prematüre bebeklerin sosyode- Tablo II: Örneklemde gelişimsel gecikme saptanan çocukların mografik özellikleri (n=42). gecikmiş işlev alanları (n=15). Sosyodemografik Özellikler n (%) İşlev Alanları n (%) Cinsiyet Anlatım dili (ifade edici dil) 13 () Kız 16 () Alıcı dil 11 () Erkek 26 () Bilişsel 11 () Yaş dağılımı (ay) Özbakım gelişimi 11 () ay 20 () Oyun gelişimi 10 () ay 13 () İnce hareket 6 () ay 7 () Kaba hareket 5 () ay 2 () Davranış 5 () Doğum ağırlığı (gram) Yeme 5 () ≤ 4 () İlişki kurma alanı (otizm spektrum bozukluğu 4 () 6 () ön tanısı olan çocuklar dışında) 11 () İlişki kurma alanı (otizm spektrum bozukluğu 2 () 11 () ön tanısı olan çocuklar) ≥ 10 () Uyku 1 () Doğum haftası 16 () ruh sağlığı ve hastalıkları ile ilgili gereksinimler olduğu görüldü. 21 () Pediatrik nöroloji ve göz hastalıkları alanlarında gereksinimleri 5 () olan prematüre bebeklerde hizmet açığı olmadığı belirlendi. İlaç Doğan sayısı tedavisi gereksinimi olan 2 çocuk saptandı; birinin gereksinimi Tekiz 21 () karşılanmamıştı. Çoğul 21 () Çocukların eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetler gereksinim- Annenin öğrenim durumu leri ve “yeterince karşılanmamış ya da karşılanması gecikmiş” Okuryazar değil 4 () gereksinim oranları Tablo V’de gösterilmiştir. Dil ve konuşma yıl 7 () terapisi ve ergoterapi gereksinimi olan çocukların hiçbirinin bu yıl 8 () gereksinimlerine yönelik hizmet almadığı görüldü. Engelli aylığı, yıl 13 () evde ve hastanede eğitim/rehabilitasyon verilmesi, engelli kimlik kartı, vergi indirimi, özel eğitim, erken eğitim-erken müdahale ve yıl 10 () okul öncesi eğitim karşılanmayan diğer gereksinimler arasında Babanın öğrenim durumu yer aldı. Prematüre çocukların tamamının, ailelerinin gelişimlerini yıl 16 () ev ortamında desteklemesine gereksiniminin olmasına rağmen, yıl - %31’inin gereksinimlerinin karşılanmadığı tespit edildi. yıl 18 () yıl 8 () Kardeş sayısı TARTIŞMA Kardeş yok 13 () Bir kardeş 23 () Araştırmamızda çocukların %88’i birinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini hastanemizde bütüncül izlem modeli İki kardeş 4 () ilkelerine uygun olarak almış, gereksinimlerine en uygun Üç ve daha fazla kardeş 2 () eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetlere yönlendirilmişlerdir. Gelişimsel pediatri polikliniğine geliş sayısı Araştırmamızdaki çocukların, üçüncü basamakta “bütüncül İlk kez 15 () izlem modeli” ilkeleri ile izlenmeleri ve ülkemiz koşullarına göre İkinci kez 14 () en iyi bakımı ve izlemi almalarına karşın gerek sağlık gerekse de ≥ 3 kez 13 () eğitim-rehabilitasyon, sosyal hizmetler yönünden “hizmet açığı” olduğu saptanmıştır. Antenatal ve neonatal bakım koşullarındaki iyileşmelere bağlı olarak dünyada prematüre ve özellikle ÇDDA bebeklerin yaşam oranları artarken, çocuklar kısa ve uzun dönemde, kronik akciğer Türkiye Çocuk Hast Derg/Turkish J Pediatr Dis / ; 1: 18 Bingöler Pekcici EB ve ark. hastalığı, prematüre retinopatisi, serebral palsi, görme ve işitme Bilimsel yazında çocukluk çağında sağlık, eğitim, rehabilitasyon ile ilgili duyusal sorunlar, dil-bilişsel alanlarda gecikme, dikkat ve ve sosyal hizmet gereksinimlerinin araştırıldığı, hizmet açığının öğrenme sorunları gibi morbidite ile karşılaşmaktadır. Bu riskler/ saptandığı çalışmalar bulunmakla birlikte, bu araştırmalar yal- sorunlar/hastalıklara sahip çocuklar, yaşamlarının bir döneminde nızca prematüre ve ÇDDA bebekler grubunu değil, özel gerek- sağlık, eğitim, rehabilitasyon ve sosyal hizmetlerin bir kısmına ya sinimleri olan tüm çocukları kapsamaktadır. Bilimsel yazındaki da tümüne gereksinim duyabilmektedirler (2,3,25,26). 8) Üçüncü basamak sağlık hizmeti 39/42 () 6/42 () Eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetler 42/42 () 15/42 () Tablo IV: Örneklemin birinci basamak sağlık hizmeti gereksinimi alanları ve yeterince karşılanmamış/gecikmiş gereksinim oranları (n=42). Birinci Basamak Sağlık Hizmeti Gereksinimi Alanları Yeterince Karşılanmamış/Gecikmiş Gereksinim n (%) Diş hekimi izlemi 18 () D vitamini profilaksisi verilmesi 13 () Düzenli sağlık izleminin yapılması 12 () Beslenme büyüme izleminin yapılması 12 () Görme değerlendirmesi 11 () Demir profilaksisi verilmesi 11 () Anne sütü almasının desteklenmesi 11 () Risk nedeniyle işitmenin izlemi 3 () Aşıların aşı takvimine uygun yapılması 0 () Tablo V: Örneklemin eğitim-rehabilitasyon ve sosyal hizmetler gereksinim alanları ve yeterince karşılanmamış/gecikmiş gereksinim oranları (n=42). çocukları yansıtmaktadır (19,20,27). Araştırmamızda yalnızca Araştırma sonuçlarımıza göre, üçüncü basamak sağlık hizmet- prematüre doğan çocuklar örnekleme alınmıştır. lerindeki hizmet açığı oranımız, ABD’den bildirilen oranlardan yüksek ancak çok farklı değildir. Amerika Birleşik Devletleri’nde Örneklemimizi oluşturan 42 prematüre bebeğin tümünün üçüncü basamaktaki özelleşmiş sağlık hizmetlerine ulaşmanın, birinci basamak sağlık hizmeti gereksinimi olduğu ancak bu randevu alamamak, sağlık sigortasının hizmet bedelini karşıla- gereksinimlerin %55’inin karşılanmadığı belirlenmiştir. Birinci maması gibi nedenlerle zor olduğu bildirilmektedir (19,29,30). basamak sağlık hizmeti ile ilgili karşılanmamış gereksinimlerin Örneklemimizde yer alan prematüre bebeklerin bütüncül izlem sırasıyla diş hekimi izlemi, uygun D vitamini proflaksisi ve modeli ilkelerine göre; üçüncü basamak çocuk hastanesinde düzenli sağlık izlemleri olduğu görülmüştür. Fulda ve ark. kolay ve hızlı ulaşabilecekleri tek bir deneyimli uzman tarafından (19) tarafından ABD’de yapılan araştırmada, özel sağlık izlenmeleri, gerektiğinde üçüncü basamak danışımların aynı üni- gereksinimleri olan çocukların birinci basamak sağlık versite hastanelerinde yapılabilmesi ve bu hizmetlerin çoğunlu- hizmetlerinin tümü değerlendirildiğinde %14’nün karşılanmamış ğunun sosyal güvenlik sistemi tarafından karşılanıyor olmasının gereksinimlerinin olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmanın sonuçları araştırmamızdaki üçüncü basamak hizmet açığı oranını azalttığı ile karşılaştırıldığında bizim araştırmamızdaki birinci basamak düşünülmektedir. hizmet açığı oranı daha yüksektir. Örneklemimizde yer alan çocuklar, birinci basamak sağlık hizmetini de üçüncü basamak Örneklemde yer alan çocukların tümünün eğitim, rehabilitasyon hizmet veren merkezimizden almalarına rağmen birinci basamak ve sosyal hizmet gereksinimleri bulunmaktadır ve bu sağlık hizmetlerinde ABD’den yapılan araştırmaya göre yüksek gereksinimlerin %36’sının karşılanmadığı saptanmıştır. Kuo ve saptanan karşılanmamış gereksinim oranı nedenleri şunlardır: ark.nın çalışmasında, ABD’de özel gereksinimleri olan çocukların Karşılanmamış gereksinim olarak saptanan hizmetler içinde %33’ünün eğitim ve rehabilitasyon hizmeti gereksinimlerinin ilk sırada 18 çocuk (%43) ile diş hekimi tarafından izlem karşılanmadığı gösterilmiştir (31). Dört Afrika ülkesinin verileri yer almaktadır. Ancak merkezimiz çatısı altında bu hizmet kullanılarak yapılan bir araştırmada ise engeli olan bireylerin verilememekte; çocuklar, üniversitenin başka bir yerleşkesine %55’inin sadece sağlık hizmeti aldığı ve hiçbirinin rehabilitasyon yönlendirilmektedirler. Araştırmamızda sık rastlanan diğer hizmeti almadığı bildirilmiştir (32). Araştırmamızdaki eğitim ve karşılanmamış hizmet gereksinimi ise düzenli sağlık izlemidir. rehabilitasyon hizmeti gereksinimlerinin karşılanmama oranları Olguların verileri değerlendirildiğinde ailelerin çocuklarını ABD’de verilerine yakın; düşük orta gelirli ülke verilerine göre verilen randevularına düzenli getirmedikleri, neonatoloji ve daha düşüktür. Örneklemdeki prematüre bebeklerin bütüncül gelişimsel pediatri bilim dalları uzmanlarının aileleri arayarak izlem modeli ilkelerine uygun olarak yapılan izlemi, örneklemi en yeniden randevu vermesi ile izlemlerin sağlandığı saptanmıştır. iyi koşullara yakın hale getirmiş ve eğitim, rehabilitasyon, sosyal Prematüre bebekler için en iyi koşulların sağlanarak izlendiği hizmetlere ait hizmet açığı oranını da azaltmıştır. merkezimizde saptanan yüksek birinci basamak sağlık hizmeti Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı’nda izlenen prematüre bebeklerin açığı oranını azaltmak için ailelerin koruyucu diş hekimliği eğitim, rehabilitasyon ve sosyal alanlardaki hizmet gereksinimleri hizmetlerine ve düzenli sağlık izleminin önemine dair bilgilerinin en kısa sürede belirlenmekte ve gerek görülen hizmetlere artırılması gerekmektedir. ulaşmaları için girişimler hızlı şekilde başlatılmaktadır. Ancak Araştırmamızda birinci basamak sağlık hizmetleri içinde yer örneklemimizdeki çocukların %64’ünün AÜTF Gelişimsel Pediatri alan aşılanma alanında çocukların karşılanmamış gereksinimi Polikliniği’ne en az iki kez gelmiş olmasına karşın bu hizmetlerdeki olmadığı görülmüştür. Yüksek gelirli ülkelerdeki aşılanma açığın %36 oranında devam ediyor olması önem taşımaktadır. oranları %96, düşük ve orta gelirli ülkelerdeki aşılanma oranları Bu oranın yüksek olarak devam etmesi ailelerin ve çocukların ise %’dir (28). Dünya verileri ile karşılaştırıldığında aşılama hizmetlere ulaşmada sorun yaşadığını düşündürmektedir. Örnek oranımızın oldukça yüksek olduğu dikkat çekmektedir. olarak ergoterapi ve dil-konuşma terapisi gereksinimi saptanan çocukların hiçbiri bu hizmetlere ulaşamamıştır. Bu alanlardaki Örneklemimizi oluşturan 42 çocuğun %93’ünün üçüncü ba- hizmetleri verecek olan uzmanlar ülkemizde sayıca yetersizdir samak sağlık hizmeti gereksinimi vardır ve bu gereksinimlerin ve hizmet gereksinimini karşılayamamaktadır. Dil ve konuşma %14’ü karşılanmamıştır. Hintz ve ark.nın ABD’den yaptıkları ve terapisi açısından hizmet açığının değerlendirildiği bir çalışma ADDA ile doğan çocukların hizmet gereksinimlerini belirleyen da ABD’den yapılmıştır. Hintz ve ark. tarafından yapılan, ADDA araştırmada çocukların yarısından fazlasının (%55) taburculuk- bebeklerin dahil edildiği bu çalışmada, ayda çocukların tan sonra en az 3 farklı hizmet gereksinimi olduğunu saptamıştır %37’sinin en az bir hizmet alanında gereksinimi olduğu ve ilk (üçüncü basamakta yan dal uzmanlarının izlemi, gelişimsel des- sırada dil ve konuşma terapisi alanının olduğu bildirilmiştir (25). tek, fizyoterapi ve rehabilitasyon hizmetleri). Üçüncü basamak sağlık hizmetinde karşılanmamış gereksinim oranı %4 olarak Bilimsel yazında özel gereksinimi olan çocukların hizmet açık- belirlenmiştir (25). ABD’den özel gereksinimleri olan çocukları larının saptandığı çalışmaların örneklemlerinde yalnızca pre- kapsayan 2 farklı araştırmada, Fulda ve ark. özel gereksinimi matüre çocuklar değil, özel gereksinim olan tüm çocuklar yer olan çocukların %7’sinin, Hill ve ark. ise yüksek riskli özel gerek- almaktadır (19,20,27). Araştırmamızın yalnızca prematüre be- Türkiye Çocuk Hast Derg/Turkish J Pediatr Dis / ; 1: 20 Bingöler Pekcici EB ve ark. beklere ait veriler ile yapılmış olması güçlü yanıdır. Bilimsel ya- 8. Eras Z, Dizdar EA, Kanmaz G, Guzoglu N, Aksoy HT, Altunkaya zın tarandığında prematüre doğan bebeklerin hizmet açıklarının GB, et al. Neurodevelopmental outcomes of very low birth weight preterm infants treated with poractant alfa versus beractant for alanda deneyimli ve bilgili bir uzman tarafından belirlediği başka respiratory distress syndrome. Am J Perinatol ; bir çalışmaya rastlanmamıştır. Mevcut olan çalışmalarda verile- 9. Engle PL, Black MM, Behrman JR, Cabral deMello M, Gertler rin yalnızca ailelerden alınan bilgiler doğrultusunda elde edildiği PJ, Kapiriri L, et al. Strategies to avoid the loss of developmental görülmektedir (19,25,27,29,31). Bu araştırmanın verileri ise Ge- potential in more than million children in the developing world. lişimsel Pediatri Bilim Dalı’ndaki uzmanlar tarafından yapılan ve Lancet ; yaklaşık saat süren bir görüşme ve kapsamlı hizmet değer- Homer CJ, Klatka K, Romm D, Kuhlthau K, Bloom S, Newacheck lendirme formu ile elde edilmiştir. PW. A review of the evidence for the medical home for children with special health care needs. Pediatrics ;e– Araştırmacıların, araştırmanın amacına kör olmaması kısıtlı Medical Home Initiatives for Children with Special Needs Project yönüdür. Ancak araştırmacıların kullandığı bir “hizmet açığı Advisory Committee. The Medical Home. Pediatrics ; değerlendirme formu” geliştirilmiş ve yanlılık en aza indirilmeye 6. çalışılmıştır. Council on Children with Disabilities. Role of the medical home in family-centered early intervention services. Pediatrics Araştırmanın örnekleminin tek bir üçüncü basamak merkezde ; (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı) Litt JS, McCormick MC. Care coordination, the family-centered izlenen çocukları içermesi nedeniyle ülkeye genellenebilirliği medical home, and functional disability among children with special kısıtlıdır. Ancak örneklemimiz en uygun koşullarda izlenen health care needs. Acad Pediatr ; prematüre bebeklerdeki hizmet açığını göstermesi yönüyle Eras Z, Atay G, Alyamaç DE, Bingöler Pekcici BE, Dilmen U. Üçüncü önem taşımaktadır. basamak sağlik hizmeti veren bir hastanede taburculuk sonrasinda bütüncül izlem modeli ile izlenen çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin düzeltilmiş 12–18 ayda gelişimsel değerlendirmesi. SONUÇ İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi ;–9. WHO World Report on Disability. Geneva, World Health Organization, monash.pw Prematüre ve ÇDDA bebekler gibi sağlık sorunları, gelişimsel Clements KM, Barfield WD, Avadi MF, Wilber N. Preterm birth gecikmeler ve engeller açısından riskleri bulunan özel gereksinimi associated cost of early intervention services: An analysis by olan çocukların bu riskleri olmayan çocuklardan farklı sağlık gestational age. Pediatrics ;(4):e hizmeti modelleri ile izlenmesi gerekliliği bilinmektedir. Önerilen Nageswaran S, Silver EJ, Stein RE. Association of functional sağlık hizmeti modeli “Bütüncül İzlem Modeli”dir. Bu araştırmada, limitation with health care needs and experiences of children with en iyi koşullarda ve bütüncül izlem modeli ilkelerine göre izlenen special health care needs. Pediatrics ; prematüre bebeklerin sağlık, eğitim-rehabilitasyon ve sosyal Newacheck PW, Houtrow AJ, Romm DL, Kuhlthau KA, Bloom SR, hizmetlere ulaşmalarında hizmet açığı olduğu saptanmıştır. Bu Van Cleave JM, et al. The future of health insurance for children with special health care needs. Pediatrics ;e açığın devam etmesine neden olan koşulların belirlenmesi ve önlenmesine yönelik stratejilerin geliştirilmesi gereklidir. Fulda KG, Johnson KL, Hahn K, Lykens K. Do unmet needs differ geographically for children with special health care needs? Matern Child Health J ; Brown NM, Green JC, Desai MM, Weitzman CC, Rosenthal MS. KAYNAKLAR Need and unmet need for care coordination among children with mental health conditions. Pediatrics ;e 1. Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. Epidemiology of preterm birth Bang AT, Bang AR, Baitule S, Deshmukh M, Reddy H. Burden of and neonatal outcome. Semin Fetal Neonatal Med ; morbidities and the unmet need for health care in rural neonates - a 2. Ward RM, Beachy JC. Neonatal complications following preterm prospective observational study in Gadchiroli, India. Indian Pediatr birth. BJOG ; ; 3. Stephens BE, Vohr BR. Neurodevelopmental outcome of the Ertem IO, Dogan DG, Gok CG, Kizilates SU, Caliskan A, Atay G, premature infant. Pediatr Clin N Am ; et al. A guide for monitoring child development in low- and middle- 4. Kelly MM. The medically complex premature infant in primary care. income countries. Pediatrics ;e J Pediatr Health Care ; Bayley N. Nature and purpose of the scale. In: Bayley N (ed). 5. Robertson CM, Watt MJ, Dinu IA. Outcomes for the extremely Bayley Scales of Infant Development. Orlando: The Psychological premature infant: What is new? And where are we going? Pediatr Corporation, Neurol ; T.C. Sağlık Bakanlığı Bebek ve Çocuk İzlem Protokolü; monash.pw 6. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequel of preterm monash.pw birth from infancy to adulthood. Lancet ; Hintz SR, Kendrick DE, Vohr BR, Poole WK, Higgins RD; National 7. Aylward GP. Neurodevelopmental outcomes of infants born Institute of Child Health and Human Development (NICHD) prematurely. J Dev Behav Pediatr ; Neonatal Research Network. Community supports after surviving extremely low-birth-weight, extremely preterm birth: Special outpatient services in early childhood. Arch Pediatr Adolesc Med ; Türkiye Çocuk Hast Derg/Turkish J Pediatr Dis / ; 1:  Prematüre Bebeklerin Karşılanmamış Sağlık, Eğitim, Rehabilitasyon Hizmetleri 21 Jarjour IT. Neurodevelopmental outcome after extreme prematurity: Feldman HM, Buysse CA, Hubner LM, Huffman LC, Loe IM. Patient A review of the literature. Pediatr Neurol ; protection and affordable care act of and children and youth United States Department of Health and Human Services, Health with special health care needs. J Dev Behav Pediatr ; Resources and Services Administration, Maternal and Child Health Bureau. The national survey of children with special health care Kuo DZ, Cohen E, Agrawal R, Berry JG, Casey PH. A national needs chartbook Rockville, MD: U.S. Department of profile of caregiver challenges among more medically complex Health and Human Services, children with special health care needs. Arch Pediatr Adolesc Med Dünya Sağlık Örgütü, monash.pw ; monitoring_surveillance/data/en World Health Organization Action Plan “Better Health Hill KS, Freeman LC, Yucel RM, Kuhlthau KA. Unmet need among for Persons with Disabilities, monash.pw children with special health care needs in Massachusetts. Matern Child Health J ; Türkiye Çocuk Hast Derg/Turkish J Pediatr Dis / ; 1: