Keratokonus Ameliyatı Yorumları

Sizden Gelen Sorularla Keratokonus &#; Efekan Coşkunseven Röportajı

2 yıl önce operasyon geçirmem ve tüm süreci burada yayınlamamdan sonra, Keratokonus hastalığı ile ilgili o kadar çok soru aldım ve bunları öğrenmek için okudum ki sormayın. Dünyanın her yerindeki keratokonus hastalarına yardımcı olmak için bir gönüllü olmuş durumdayım, buradan bu yazıyı okuyanlara tekrar sesleneyim, sorunuz varsa lütfen yazının altından sorun, yardımcı olmaya çalışırım.

Türkiye&#;de keratokonus hastalığı ve tedavisi denince akla gelen ilk isimlerden olan Doktor Efekan Coşkunseven ile hastalık hakkında konuştuk. Öncesinde ben tüm gruplarda sizlerden gelen soruları topladım ve kendisine yönlendirdim. Buyrun sorular ve cevaplarla keratokonus:

1-Hocam temelden başlayalım, nedir bu Keratokonus dedikleri?

Gözün Kornea Dokusunun sivrileşmesi ve incelmesi ile karakterize olan ilerleyici kollejen doku hastalığıdır. Kornea gözün en önde bulunan ve ışınların fokuslanmasını sağlayan saydam dokudur. Korneanın dejeneretif-non-inflamatuar, santral(merkezi) -parasantral (merkez çevresi) olabilen korneanın irregüler (düzensiz şekilli) hastalığıdır.

Keratokonus hastalığı: Korneanın incelmeyle, şeklindeki bozukluk ve ilerleme karakterizedir.

a)İncelme: Korneadaki zayıflığın ve konileşmenin bir sonucudur.

b) Şekildeki Bozukluk: Kornea sivrileşir: İrregüler (düzensiz) astigmatizmaya sebep olur.

c) İlerleme : Keratokonüs hastalığı ilerleyici bir hastalıktır.

2- Peki biz bu hastalığı nasıl fark edebiliriz?

Maalesef erken dönemde ancak topografik bulgular doktora tanıda yardımcı olmakla birlikte bazı belirtiler kuşkulanmamıza sebep olabilir:

• Gözde allerjik konjonktivit ve kaşınma – ovalama,
• Devamlı değişen ve artan gözlük numaraları,
• Her doktordan farklı bir gözlük verilmesi,
• Gözlüğe rağmen görmenin tam olamaması.

3- Keratokonusun sebepleri neler?

Bu hastalığın 3 ana nedeni var:

monash.pwk Yatkınlık

2.Çevresel Faktörler

. Kaşıma

. Rigid gaz geçirgen kontakt lens kullanımı:Aynı kaşıma gibi etkili olduğu düşünülmekte.

. Ultra Viole Güneş Işığı: Güneş ısığına maruz kalmak da çevresel faktörlerden biri olarak kabul edilmektedir.

monash.pwtif hasar

4-Hastalığın genetikle ne kadar ilişkisi var, belirli bir yaş aralığı var mıdır?

Genetikten kaynaklanabilmektedir. Keratokonus genelde ergenlikte fark edilir. Ancak günümüz tetkik araçları ile erken yaşta kuşkulanılan hastalarda da tespit edilmektedir.

(*En genç keratokonus hastalarımız 8 ve 9 yaşında iki kardeş önce halka sonra Croslinking tedavisi oldular ve 2 yıldır takip ediyoruz.)

Halka tedavisinin görünüşü

5-Hamilelikle bir ilişkisi var mı? Hamilelikte artar gibi düşünceler ne derece doğru?

Hamilelikte hastalığın ilerlediği bir çok yayınla ispatlanmıştır. Bunda büyüme faktörünün keratokonusun ilerlemesindeki etkisi düşünülebilir. Bu konuyla ilgili yayınlarda CCL sonrası ilerlemesi duran keratokonusun hamilelikle birlikte tekrar ilerlediği görülmüştür.

6-Kaşımak ve ovuşturmak hastalığı ilerletir mi?

Maalesef allerjik konjonktivitli hastalar çeşitli ovalama hareketleri yaparak keratokonusun artmasına sebep verebilir. Yatış Pozisyonu sırasında da farkına varmadan yapılan göze baskılar uzun dönemde keratononus hastalığını arttırabilir.

Kaşıma: Kornea epiteli ve üst tarsal konjonktiva epitelinde kronik hasara sebep olur. Buradan salınan İnflamatuar sitokinler: KERATOSİT ÖLÜMÜ yani APOPİTOZU’na sebep olur.

Kaşıma Konusunda Keratokonus İçin Özellikle Yapılmaması gereken Ovalama Hareketleri: Maalesef allerjik konjonktivitli hastalar çeşitli ovalama hareketleri yaparak keratokonusun artmasına sebep verebilir:

Kaşıma ve Ovalama:

7- CCL’den sonra da kaşımak hastalığı ilerletir mi?

Evet, ilerletebilir. CCL &#;yi yılında Türkiye’de ilk kez yapan bir doktor olarak 12 yıl içinde yaklaşık CCL ameliyatı yaptım. Bu dönem içerisinde sadece 1 hastada ilerleme gördüm. Birincisi Erzurum’da CCL ameliyatı yapılmış ve alerjisi olan bir hastaydı. Tabii ki hangi şartlarda yapıldığını bilmiyorum çünkü EPİON adı ile epiteli kazımadan da yapan yerler var. Epiteli kazımadan yapılan CCL ameliyatında biliyoruz ki riboflavin maddesinin ön kamaraya geçişi çok kısıtlı ve başarı oranı çok düşük.

8-Hastalığı öğrendikten sonra psikoloji çok bozuk oluyor, bununla ilgili tavsiyeleriniz?

Maalesef daha önceleri sadece kontakt lens ve kornea nakli ile bu hastalık tedavi ediliyordu. Bugün artık CCL ile hastalığı durdurabiliyoruz ve çeşitli kontakt lensler ile, hasta lens kullanamıyorsa halka, topolazer, göz içi kontakt lens gibi tedavilerle görmesini arttırabiliyoruz. Buda bir çok hasta için yeterli. Hastalık tedavisi olmayan bir hastalık olmadığı için sıkıntı yapmaya hiç gerek yok. Gerekli tetkik ve kontroller sonrasında hastalık durdurulabiliyor, görme kalitesi arttırılabiliyor, hatta gözlükten bile kurtulabiliyorsunuz. Bu nedenle içiniz rahat bir şekilde güvendiğiniz bir doktora gidip tedavi olabilirsiniz. Muayene sırasında merak ettiklerinize cevap alınca daha da rahat olacağınıza eminim.

9-Ne gibi tedavileri var, yeni yöntemler var mı, lens, halka, CCL, nakil tedavileri hakkında bilgi verir misiniz?

monash.pwm: İlerleme

Çözüm: İlerlemeyi durdurmak için tek çözüm: CCL tedavisidir. Bu tedavi tüm dünyada yılında yayılmaya başladı. Avrupa’da 4. Merkez olarak da hastanemizde ilk ameliyat benim tarafımdan yılında gerçekleştirildi. O günden bugüne Avustralya’dan Kanada’ya kadar bütün dünya ülkelerinde yapılıyor. FDA onayını almak üzere ama Amerika’da özel izin ile üniversitelerde yapılmaya başlandı. Binlerce yayın yapıldı şimdiye kadar. Kesinlikle hastalığı durduran güvenli, kolay, komplikasyon riski çok az olan bir yöntem. Ancak bu tedavi görmeyi arttırmaz!

1. Problem: Görme Kaybı

Çözüm: Bu konuyla ilgili çeşitli tedavi yöntemleri var.

1. Yöntem: Kontakt lens tedavisi

Önce hastada görmeyi arttırmak için önce kontakt lens denenir. Günümüzde çok çeşitli kontakt lensler var. Sert lensler çok başarılı ancak kornea santraline değdiği için skara sebep olabiliyor. Bu yüzden kornea santraline değmeyen çeşitli lensler üretildi. Bunlardan Hybrit Clearkone lensler mucizeler yaratıyor.

2- Cerrahi Yöntemler:

• Halka
• Topolazer
• Göz İçi Kontakt Lensler
• Kombine tedaviler

Eğer hasta lens kullanamıyor ise Halka(2) yöntemini artık intralase lazer ile açılan kanallar yardımıyla dk kadar kısa bir sürede yapabilmek mümkün.

Hastalığın iyileştirilme şansı var mı? CCL ile durduruyoruz ama lazer yöntemleri uygulanabilir ve lens/gözlükten kurtulabilir miyiz?

Tabiiki mümkün. Bunlara Kombine Tedaviler diyoruz. Kombine tedaviyi şöyle açıklayabilirim: Keratokonusta birden fazla ameliyat tekniğinin uygulanmasına denir. Hastalığı durdurmak için CCL tedavisinin yanında görmeyi arttırmak için halka yada topolazer veya göz içi lensi tedavilerinin bir ya da birkaçının birlikte yapılmasıdır.

Tedavilerin fiyatları nasıl?

Yaklaşık Euro civarı.

Devlet tedavileri karşılıyor mu?

Özel hastanelerde karşılanmıyor. Devlette sadece CCL yapılıyor diye biliyorum ama nasıl yapıldığını bilmiyorum.

Askerliğe muafiyet durumu nedir?

Görme derecesinin kaybına bağlı, muaf olabiliyor hastalar.

İş göremez raporu alabiliyor muyuz?

Bu konuda çok fazla bilgim yok.

Tedavilerin uygulanışını detaylı şekilde anlatabilir misiniz?

Ccl Tedavisi:

Anestezi:

Bütün ameliyatlar damla anestezisi (Topikal anestezi) ile steril ortamda ameliyathane koşullarında gerçekleştirilir. Bu konu özellikle enfeksiyon riskinin uzun süre gözün açık kalması nedeniyle yüksek olabileceği düşüncesiyle çok önemlidir. Kesinlikle ameliyathane koşullarında yapılması gerekiyor.

Epitelin Soyulması:

İlk kez Mart ayında başladığımızda Aralık &#;te CCL kongresinde öğrendiğimiz gibi mm’lik epiteli alkol kullanmadan sıyırıyorduk.

Epitelin Soyulması:

Daha sonra Riboflavin &#;in horizontal yayılma hazının vertikal yayılma hızının iki katı olması nedeniyle Prof . Dr. Seiler dan öğrendiğim gibi kornea epitelini yukarıdan aşağıya yaklaşık 1er mm’lik 3 sıra kazıyıp altta birleştirerek kaldırdım. Epitelizasyon yaklaşık 2 günde tamamlanıyor.

Ancak son CCL toplantısında bu IROC kliniği tarafından tekrar değerlendirilerek etkisini değiştirdiği düşüncesiyle tekrardan mm’lik tüm epitelin kaldırılması konuşuldu ben de şu anda bu şekilde uyguluyorum.

Riboflavinin uygulanması:

Riboflavin % solüsyonu dextran ile beraber T 20% olacak şekilde dakika da bir 30 dk boyunca UV ışığı öncesi ve UV-ışığı sırasında damlatılır.

Riboflavin Solüsyonu

Riboflavin Solüsyonu 3 dk arayla 30 dk boyunca damlatılır.

Tecrübelerimiz:

yılı aralık CCL kongresinden sonra epitel kazındıktan ve riboflavin (Hiperosmolar) uygulandıktan sonra; kornea kalınlığı mikron a tekrar yükselmeden kesinlikle UV ışığı uygulamıyoruz.

Çok az hastanın korneası epitel kazındıktan ve riboflavin uygulandıktan sonra mikron üzeri olabiliyor dolayısıyla hemen her hasta da hipotonik riboflavin uygulamak zorunda kalıyorum. Hipotonic Riboflavin solusyonunu ve distile suyu 30sn de bir damla olarak 10dk boyunca damlatıyorum. Ancak yinede 10dk sonrasındaki ölçümlerde mikrona ulaşılamayabiliniyor. Hastayı gözleri kapalı olarak beklettiğimde 10 dk sonrasındaki ölçümlerde hemen hemen hepsinde mikrona ulaştığımızı görüyorum.

UV(Ultra-viole) Işık uygulaması:

Ultraviolenin Uygulanması:

Göze yaklaşık cm uzaklıkta monash.pweki model Türkiye&#;de ilk defa kullanılan monash.pw modelde damla damlatılırken zorluk vardı.

CCL cihazı

Türkiye&#;ye ilk gelen CCL cihazı Mart ilk defa benim tarafından kullanıldı.

UV-Işığı Ne Zaman Başlanıyor?

Epiteli alınmış ve riboflavin uygulaması tamamlanmış; ölçülen kornea kalınlığı mikron ve biomikroskopta ön kamaradaki riboflavinin geçişini gösteren sarı-yesil tindalizasyonu gördükten sonra UV light a başlıyorum.

Hangi UV-Işığı kullanıyorum?

UV lamp nm; Peschkemed, Huenenberg, Switzerland.

Ultra-viole Işık Uygulaması

IROC Kliniği tarafından geliştirilen UV-Işığı monash.pw modelde özellikle ışığı daha rahat fixe edebiliyoruz. Türkiye’de ilk kullanan: Dr. Coşkunseven, Dünya Göz Hastanesi.

UV-Işığı Nasıl Uyguluyorum?

Uzaklık: Gözden yaklaşık 6 cm uzaklıkta

Süre: 30 dakika (Şu anda 10 ve 5 dakikalık var. 5 dakikalığı çok önermiyoruz. 10 dakikalık son derece başarılı)

Enerji: 3-mW/cm2 irradiance (~ J/cm2)

Kesinlikle fokuslanmasına ve limbusun korunmasına önem veriyorum. Limbusu kullanmak için özel sponçlar çok başarılı gözüküyor, bulamadığım için kullanıma başlayamadım. Kesinlikle dk da tekrar pakimetreyle kontrol yapıp eğer mikronun altında değer varsa hypotonic solusyon ve distile su uygulaması aynı şekilde başlayıp gerekirse gözleri kapalı 10dk. bekletiyorum ve mikrona ulaşır ulaşmaz geri kalan 15dk ya devam ediyorum.

Biz böyle görüyoruz

CCL sonrası ışığa duyarlılık söz konusu, ne kadar süreyle karanlıkta kalmak gerekir?

Epitelizasyon tamamlanması yaklaşık 3 gün sürer ve bu süre de hastada ağrı ve ışığa hassasiyet olabilir. Bu yüzden seyreltilmiş dozda anestezik damla min. 2 saat ara olmak suretiyle 2 gün verilir.

CCL sonrası hastalığın ilerlemesi durumu oluyor mu, yoksa kesin çözüm mü?

Hayır olmuyor, kesin çözümdür.

CCL çeşitleri var mı?

Evet, var. Şuanda EPİON ve EPİOFF şeklinde var. EPİON’da epiteli kazımadan yapılıyor.  Epiteli kazımadan yapılan CCL ameliyatında biliyoruz ki riboflavin maddesinin ön kamaraya geçişi çok kısıtlı ve başarı oranı çok düşük.

No touch laser, PRK vs nedir?

No Touch Lazer şuanda bir excimer lazer firmasının kullandığı reklam pazarlama ismi. Aslında No Touch Lazer, PRK, Lasek, Epilasik hepsi yüzeyel tedavi şekli. No touch Lazerde PTK dediğimiz lazer ile epiteli alınması söz konusu. Yine yüzeyel lazer yapılıyor. Diğer bütün özellikler aynı.

CCL sonrası bulanık görmenin kalıcı olma riski var mı, ne kadar?

CCL sonrası bulanık görme yaklaşık 1 ay kadar sürmektedir. Çok ince kornealara çok yüksek enerji uygulandığı durumlarda kornea santralinde skar görülebilir. Bu nedenle daha uzun süreli bulanık görme de görülebiliyor.

Hangi seviyeye kadar gözlük/lens öneriyorsunuz?

Gözlükle görme tam ise yani azalmamışsa hastaya gözlük önerilir. Eğer azalmışsa lens öneriyoruz.

Scleral lensin hastalığı durdurması söz konusu mu?

Hayır, kesinlikle değil. Dünya’da bu hastalığı durduran tek tedavi var, o da CCL.

Önerdiğiniz sert lensler nelerdir?

Çeşitli sert lens tipleri var. Hastanın durumuna göre buna karar veriyoruz. Ama açıkçası sert lens yerine hybrit lensleri tercih ediyoruz.

Sert lens kullanımı oldukça zor, tavsiyeleriniz var mı?

Sert Lens kullanamayan Keratokonus hastaları için devrim niteliğinde dizaynı ile “ClearKone yumuşak kontakt lensi” tavsiye ediyorum.

Lensleri deneyerek almak mümkün mü?

Keratokonus lensi  ancak doktor tarafından reçete edilebilir.

Görme yüzdesi oranı diye bir şey var, nedir bu?

Evet, var. Gözlüklü ve gözlüksüz görme düzeyi yüzdelerle adlandırılır.

Göz kuruluğu hastalığa sahip olan herkeste var mı, ne kadar önemli?

Hayır, olmak zorunda değil. Ama testleri yapılmalı ve var olan hastalarda mutlaka gözyaşı verilmeli.

Keratokonus Nedir?  

Kornea merkezinin incelmesi ve öne doğru bombeliğinin artması ile karakterize, enflamatuvar olmayan, ilerleyici, bilateral kornea ektazisidir. 

Hastalık Asimetriktir yani genelde hastanın bir gözünde görme azalması daha belirgindir. İlerleyici bir hastalıktır. Genellikle puberte döneminde başlar. Sıklık olarak ’de 1 oranında görülür. Kadın erkek oranı eşittir. 

Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Kontakt lens

Gözlük

Crosslinking (Çapraz Bağlama)

Kornea içi halka

Keratoplasti günümüde bu hastalıkta en sık kullanılan yöntemlerdir.

Bunlardan Crosslinking (Çapraz Bağlama) hastalığın progresyonunu önlemesi bakımından günümüzde en sık kullanılan yöntem haline gelmiştir. Çapraz bağlama (Crosslinking) yöntemi ile korneanın kollajen moleküllerine etki edilip, kornea bio-mekaniğini güçlendirerek hastalığın ilerlemesini durdurabilmektedir.

Keratoplasti - Kornea Nakli Nedir?

Kornea nakli, şeffaflığını yitirmiş ya da şekli bozulmuş kornea dokusunun çıkarılarak yerine ölüden alınan sağlıklı kornea dokusunun yerleştirilmesi ameliyatıdır. Keratokonus hastalığının ileri evrelerinde uygulandığı gibi, korneanın saydamlığını kaybettiği bir çok hastalıkta da kullanılmaktadır.

Göz nakli halk arasında yerleşmiş yanlış bir ifade olarak kornea nakli yerine kullanılmaktadır. Bugünkü tıbbın imkanları içinde gözde nakli yapılan kornea tabakasıdır. Göz küresinin nakli söz konusu değildir.

Hangi durumlarda kornea nakli gerekebilir?

- Göz cerrahisi sonrası korneanın şeffaf kalmasını sağlayan hücreler hasar görürse ve kornea bulanıklaşırsa

- Korneanın kubbe şekli bozulursa, örneğin konikleşirse (keratokonus)

- Kalıtsal geçiş gösteren bazı kornea hastalıklarında

- Enfeksiyon nedeni ile korneada yara dokusu ve yeni damarlanma olursa (örneğin, Herpes virüsü- keratiti sonrası)

- Kazalar nedeniyle kornea bulanıklaşırsa veya bütünlüğü ağır derecede bozulursa

- Kornea nakli sonrası vücut dokuyu reddederse.

Kornea nakli ameliyatı nasıl yapılır?

Kornea nakli ameliyatı çoğunlukla lokal anestezi altında yapılır. Hasta uyutulmaz, yalnız gözü ve çevresi uyuşturulur. Çocuklarda, lokal anestezi ile duramayacak hastalarda veya cerrah tercihi ile genel anestezi altında yapılabilir.

Mikroskop altında, yuvarlak özel bir bıçak ile, hastanın bulanık korneasının merkezinden 7, mm çapında bir pencere çıkarılır ve ölüden alınan şeffaf kornea dokusu uygun boyutta kesilerek bu bölgeye dikilir. Eğer hastanın kataraktı varsa, kornea nakli sırasında kataraktı da alınabilir.

Kornea nakli, şeffaflığını yitirmiş ya da şekli bozulmuş kornea dokusunun çıkarılarak yerine ölüden alınan sağlıklı kornea dokusunun yerleştirilmesi ameliyatıdır. Göz nakli halk arasında yerleşmiş yanlış bir ifade olarak kornea nakli yerine kullanılmaktadır. Bugünkü tıbbın imkanları içinde gözde nakli yapılan kornea tabakasıdır. Göz küresinin nakli söz konusu değildir.