Ondansetron Içeren Ilaçlar

Kusmanın eşlik ettiği ya da etmediği bulantıyla erken hamilelik döneminde sık karşılaşılır. Şiddetli kusma, dehidratasyon ve kilo kaybının olduğu durumlara hiperemezis gravidarum adı verilir ve  acil tıp hekimlerinin sıklıkla karşı karşıya kalacağı bir durumdur. Bir taraftan bulantı ve kusmadan bitkin düşmüş bir gebe, diğer taraftan endişeli yakınları; bebeğe bir şey olmaz değil mi endişesinin çevresinde dönen kaygı bulutu hem hastayı ve yakınlarını hem de acil hekimini içine alır. Bulantı ve kusmanın diğer nedenlerinin de göz önünde bulundurularak olgulara yaklaşılması nihayi soruyu etkilemeyecektir: bulantıya karşı hangi ilaçları kullanabilirim?

Beslenme ve yaşam biçimi değişikliği önerileri, akapunktur, acupressure gibi medikal olmayan tedavi yaklaşımları ya zaten denenmiştir ya da acil servis ortamında uygulanması olası değildir. İlaç tedavisi planlandığında ise tarihsel olarak gebelerde ilaç kullanımından sakınmak alışkanlığı öne çıkar. Gebelerde bulantı ve kusmada gebelik dışı nedenlerde de semptomatik tedavi gerekebilir. Gebeliğe bağlı bulantı kusmaya karşı basamaklı tedavi önerileri, akış şemaları mevcuttur ancak bu yazıda acil serviste parenteral kullanılabilecek ilaçların gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.

Dopamin Reseptör Antagonistleri-Fenotiyazinler

Bulantı ve kusma sırasında midedeki dopamin reseptörleri gastrik motiliteyi inhibe eder ve bu nedenle antiemetik dopamin reseptör antagonistleri için bir etki yeri oluştururlar. Dopamin, spesifik olarak dopamin 2 reseptörleri kemoreseptör trigger zone sinyal iletiminde işlev görür.

Gebelerde bulantı ve kusmada pek çok dopamin antagonisti kullanılabilir. Bunlardan fenotiazinler içinde en sık kullanılan ilaçlardan birisi metoklopramiddir.

Metoklopramid 10 mg, oral intravenöz ya da intramusküler uygulanabilir. İdeal olarak yemeklerden 30 dk önce ve yatmadan önce her altı ya da sekiz saatte bir bulantı ve kusması olan gebelere  reçete edilebilir (2). İlacın etkiniliğini randomize eden çalışmalara göre 10 mg metoclopramide, 4 mg ondansetron (3) kadar etkili.

Büyük kohortlu çalışmalarda, ilk trimesterde metoklopramid etkisinde kalan infantlarda ilaca maruz kalmayan infantlara kıyasla major konjenital malformasyonlar, düşük ya da ölü doğum riskinde artma saptanmamış (4,5).

Özellikle uzun süreli kullanımda, maternal yan etkiler endişe edilecek bir durumdur.  İlaçlarla meydana gelen hareket bozukluklarının üçte birinden metoklopramid sorumludur ve kadın cinsiyet bu yan etkilerin oluşması için bir risk faktörüdür (6).  Metoklopramidin indüklediği tardif diskinezi (vücudun istemsiz ve tekrarlayan hareketleri) bazı olgularda geri dönüşsüz olabilmektedir. Erken saptama ve metoklopramidin kesilmesi kalıcı tardif diskinezi olgularında önemli yer tutmaktadır.

Metoklopramid anne sütüyle atılmaktadır. Bebeklerde sedasyon ve diğer istenmeyen etkileri olabileceği için emziren annelerde kullanımı önerilmemektedir. (7,12)

Serotonin 5-HT₃ Reseptör Antagonistleri

Seratonin antagonistleri ondansetron, granisetron ve dolasetron 5-HT3 serotonin reseptörlerinin selektif antagonistidir. Bu sınıf ilaçlar değişik etiyolojide ve şiddette bulantı kusması olan gebe olmayan hastalarda oldukça yüksek etkinlik-güvenlilik profiline sahiptirler. Granisetron, dolasetron ve diğer 5-HT3 antagonistlerinin hamilelerde kullanımı ile ilgili veriler yeterli değildir. Hayvan çalışmalarında olumsuz gebelik etkileri gösterilmemiştir.

Ondansetron her sekiz saatte bir 4 mg oral ya da intravenöz alınabilir. Doz eğer gerekirse artırılabilir ancak 16 mg/doz ile sınırlıdır. Baş ağrısı, yorgunluk, konstipasyon ve uyku hali ilacın karşılaşılan en sık yan etkileridir. Özellikle kişide ya da ailesinde uzun QT sendromu öyküsü olanlarda, hipokalemi ya da hipomagnazemi, kalp yetmezliği, QT uzamasına neden olabilen ilaçlarla birlikte kullanılması gibi altta yatan aritmi risk faktörleri varlığında, QT uzamasına neden olabilir (8). Bu grup riskli hastalarda elektrokardiyografik moniterizasyon ve elektrolitlerin izlenmesi gerekebilir.

Ondansetronun hamilelikte kullanımı ile ilgili hayvan çalışmalarının sonuçları güven vericidir. Hiperemeziste insanlarda kullanımına yönelik veriler kısıtlıdır ve güvenilirliği henüz net değildir:

• Reçete kayıtlarına dayananan, ilk trimesterte ondansetron kullanımı olan gebenin incelendiği iki Danimarka çalışmasının sonuçlarında major konjenital anomali, düşük, düşük doğum ağırlığı, SGA ile artmış bir risk ilişkisi saptanmamış (9).
• Birleşik Devletlerde Ulusal Doğum Defektleri Korunma Çalışması&#;nda (National Birth Defects Prevention Study), ondansetron ile yarık damak arasında olası bir ilişki gösterilmiştir, ancak çalışma ilk trimesterde ilaca maruz kalan 55 gebeyle sınırlıdır (10).
• İlk trimesterde ilaca maruz kalan gebenin incelendiği bir İsveç çalışmasında, ondansetron kullanımının kardiyovasküler defekt özellikle kardiyak septum defekti ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (11).

Bu verilere göre erken gebelik döneminde ondansetron kullanımı konjenital malformasyonlarda yüksek risk ile ilişkili değil ancak az miktarda kardiyovasküler malformasyonla özellikle septum defekti ile ilişkili olabilir.

Emziren annelerde bu ilaçların kullanımı uyumludur (7,12).

Özet

Kaynaklar:

1. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. seafoodplus.info
2. Nausea and vomiting in pregnancy: a comparative European study.  
3. Abas MN, Tan PC, Azmi N, Omar SZ. Ondansetron compared with metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Jun;(6)  
4. Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A, Levy A. The safety of metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med. ;(24)  
5. Pasternak B, Svanström H, Mølgaard-Nielsen D, Melbye M, Hviid A. Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death. JAMA. Oct;(15)  
6. Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A, Jankovic J. Drug Insight: from disturbed motility to disordered movement&#;a review of the clinical benefits and medicolegal risks of metoclopramide. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. ;3(3)  
7. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics.  Sep;(3)
8. Freedman SB, Uleryk E, Rumantir M, Finkelstein Y. Ondansetron and the risk of cardiac arrhythmias: a systematic review and postmarking analysis. Ann Emerg Med. Jul;64(1)e6. Pub Dec 4.  
9. Pasternak B, Svanström H, Hviid A. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med. Feb;(9) 
10. Andrea M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S, Rasmussen SA, National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. Jan;94(1) Pub Nov   
11. Danielsson B, Wikner BN, Källén B. Use of ondansetron during pregnancy and congenital malformations in the infant. Reprod Toxicol. Dec; Epub Oct  
12. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition. Bölüm

Ondansetron. Serotonin (5HT-3) reseptörantagonistidir. Kemoterapiye bağlı bulantı ve kusmanın tedavisinde kullanılan bir antiemetiktir. Yine ameliyat sonrası (post-operatif) meydana gelen bulantı ve kusmada da etkinliği ıspatlanmıştır.

Molekül DSÖ'nün Temel İlaçlar Listesi'nde yer almaktadır.

Ondansetron etkisini periferik ve merkezi sinir sisteminde gösterdiği düşünülmektedir. Beyinde, Medula oblangatada yer alan kusma merkezini tetikleyen Kemoreseptör Triger Zon'u ve abdominal bölgede serotonin uyarılarını alan Vagus sinirlerinin etkisini etkisini azaltır. Dopamin, histamin ya da muskarin reseptörleri üzerine etkisi bulunmamaktadır.

Zofran^®, Zofran Zydis^®, Zofer^®, Zoltem^® ticari isimleri ile piyasada bulunmaktadır.

Klinik kullanımı[değiştir

Gebelik sürecinde çok önemli dönemler vardır. Bunları şöyle belirtebiliriz.

• Preimplantasyon dönemi: Döllenme sonrası bebeğin rahme yerleşmesinden önceki iki haftalık süreci kapsar.  Diğer bir tanımla tahmini yumurtlama tarihinden sonra beklenen adet tarihine kadar olan süreci kapsar. Bu dönemde kullanılan zararlı( teratojen) ilaç ve maddeler bebeği ya öldürür ya da zarar vermez yani sakat bırakılma gibi bir risk olmaz buna ya hep ya hiç kuralı denir. Yani bu dönemde kullanılan ilaçlar ve ya zararlı maddeler bebeği ya öldürür veya hiç etki etmezler ve bebek yaşarsa sakatlık durumu olmaz.

• Embriyonik dönem: Zararlı maddelerin ve ilaç kullanımının çok önemli olduğu dönemdir.  Döllenme sonrası haftalar arası dönemdir. Bu dönem organogenez dönemidir. İlaç kullanımı ve zararlı maddeler bebek üzerinde ciddi hasarlar bırakabilir.

• Fetal dönem: Döllenmeden 8 hafta sonrası başlar doğuma kadar ki süreçtir. Bu dönemde fonksiyonel gelişim vardır ve fetüs teratojenlere duyarlıdır ama embriyonik dönem kadar risk yoktur.

Gebelikte zararlı olan ilaç ve maddelerin bazılarına tek tek değinelim;

1. Alkol: Tüm gebelik boyunca toksik(zehirli)tir.  Hem embriyonik dönemde hem fetal dönemde zehirlidir. Genetik olmayan zekâ geriliğinin önemli bir nedenidir. Fetal alkol sendromu oluşumuna yol açabilir. Bu sendromda anormal yüz görünümü, gelişme geriliği, sinir sistemi anomalileri, kalp, kas –iskelet, böbrek, göz ve kulak anomalileri görülebilir.
2. Anti konvulzan olan fenitoin, karbamazepin, valproat, karbomazepin, fenobarbital, hidantoin içeren ilaçlar çoğunlukla folik asit metabolizmasını bozarlar.İçeriğinde bu maddeleri bulunduran ilaçların kullanımında kafa ve yüz anomalileri, tırnak defektleri, gelişme geriliği, kalp anomalileri, yarık damak, yarık dudak görülebilmektedir.
3. Yüksek tansiyon için kullanılan ACE inhibitörleri olan sonu pril ile biten içerikleri olan ilaçlar: Fetal böbreklerde kanlanma eksikliğine yol açar. Bebeğin içinde bulunduğu suyun azalmasına, akciğer gelişiminin yetersiz olmasına, kol ve bacak anomalileri, kafa kemiklerinde gelişim sorunları gibi anomalilere yol açabilmektedirler.
4. B bloker içeren ilaçların kullanımı: Bebekte gelişme geriliği ve yenidoğan döneminde şeker düşmelerine yol açabilir.
5. Flukanazolve itrakanozol içeren ilaçlar: Kafatası anomalisi, yarık damak, yarık dudak ve ekstremite (kol ve bacak) defektleri yapabilirler.
6. Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar(bazı ağrı kesiciler): seafoodplus.infoterda olumsuz etkileri olsada teratojen kabul edilmemektedir.
7. İndometazin içeren ilaçlar: 72 saatten uzun kullanımlarda şu yan etkiler görülebilir; bebekte intraventriküler kanama(beyin içine kanama), barsak kanlanma bozukluğu, idrar çıkaramama, bebeğin içinde bulunduğu suyun azalması, bebeğin kalbinden çıkan büyük damarları arasındaki açıklığın erken kapanması ve buna bağlı sorunlar olabilir.
8. Asetaminofen grubu ağrı kesiciler: Bilinen fetal anomali etkileri yoktur.
9. Piperazin, fenotiazin, klorpromazin, metoklorpropamid içerikli bulanti ilaçları: Antiemetik olan bu maddeleri içeren ilaçların fetal anomali riskini değiştirmediği belirtilmektedir. Fakat ondansetron içerikli bulantı ilaçlarıyla ilgili ayrıntılı çalışma bulunmamaktadır.
10. Aminoglikozit içerikli antibiyotikler: Böbreğe ve işitme sinirine toksik(zehirli) etkisi bulunmaktadır.
11. Kloromfenikol ve sulfanomid içeren antibiyotikler: Bunlar plesantadan geçer fakat konjenital anomali riskini artırmazlar. Doğuma yakın kullanımı bebekte bilirubin yüksekliğine yol açar.
12. Tetrasiklin içeren antibiyotikler: gebelik haftasından sonra kullanımda süt dişlerinde sarı kahve renk değişimlerine yol açar ve bebeğin uzun kemiklerinde birikir. Gebelerde kullanımı uygun değildir.
13. Siklofosfamid içerikli ilaçlar: Hücre ölümü ve kromozom hasarına yol açıp ciddi anomaliler oluşturabilmektedirler. Parmak yokluğu, gelişim geriliği, yarık damak-dudak, kafa küçüklüğü(mikrosefali), barsak gelişim sorunları, anüsün gelişmemesi gibi.
14. Metotreksat: Kullanılmamalıdır teratojendir.
15. Antiviral ajanlar; Ribavirin çok teratojen olup ilk trimesterde kullanımda kafa, damak, göz, çene, iskelet ve sindirim sistemi anomalileri yapabilir. HIV tedavisinde de kullanılan lamivudin, nelfinavir, nevirapin, stavudin, zidovudin konjenital malformasyona yol açmadığı belirtilirken efavirenzin hayvan çalışmalarında hayvanlarda anensefali, yarık damak-dudak, mikroftalmi yapmaktadır ama insanlarda etik olarak çalışma yapılmamıştır yeterli veri olmayıp kullanılmaması gerekmektedir.
16. Androjen içerikli ilaçlardan medroksiprogesteron asetat ile konjenital malformasyon tanımlanmamıştır. Noretidron ile %1oranla maskulinizasyon görülebilir. Danazol ile dişi fetüste %40 virilizasyon görülebilir.
17. Dietilstilbestrol: Kız bebeklerde vajinal adenozis, hipoplazik uterus, clear cell canser riski artısı yapmakta erkek fetüslerde hipospadiazis yapmaktadır.
18. Kortikosteroid: İlk trimesterde kullanımda yarık damak yarık dudak riskini 3 kat artırdığı belirtilmekte olup ilk trimester sonrası kullanımlarda risk görülmemiştir.
19. Civa: Teratojen olup bebekte gelişme geriliği, mikrosefali ve beyin hasarı yapabilmektedir.
20. Lityum: İlk trimester kullanımında kalpte sorunlar oluşturabilmektedir(Ebstain anomalisi) Yeni doğanda hipotiroidi, diabetes insipitus, kardiomegali ve hipotoni yapabilmektedir.
21. Selektif serotonin inhibitörleri(SSRI): Teratojen olmadıkları belirtilse de ilk trimesterde paroksetin içerikli ilaçların kullanımıyla kardiak malformasyon, omfalosel, kraniosinostoz ve anensefali riski artmaktadır. SSRI’ların Haftadan sonra kullanımlarında yeni doğanda davranış bozukluğu ve persistan pulmoner hipertansiyon riskini artırdığı belirtilmektedir.
22. İzoretinoin: En önemli teratojenlerdendir. İlk trimesterde kullanımda düşük ihtimali vardır, yaşarsa da 25 kat artmış anomali ihtimali vardır. Bu anomaliler başta yüz, kalp, sinir sisteminde görülmektedir. İlk trimester dışı kullanım malformasyonları artırmaz yarılanma ömrü 12saat olup gebelik öncesinde kullanımı teratojen değildir.
23. Etretinat: Oldukça teratojen olan bu madde yağda erir. Yarı ömrü gün olup bunu kullananlar yıl gebe kalmamalıdır.
24. Kokain: Düşüklere, plesantanın erken ayrılmasına yol açabilir. Ayrıca mikrosefali, kardiyak ve bilişsel sorunlara yol açabiliyor.
25. Talidomid: Artık kullanımı yasak olan bu ilaç en kötü teratojenlerden biriydi. Pek çok konjenital anomali yapabilen bu ilaç en sık fokomeli(kolların yokluğu), kardiyak sistem, barsak ve kas anomalileri yapmaktadır. Talidomid ’li yıllarda tüm dünyada yeterli deneyler yapılmadan gebelerde bulantı kusma tedavisinde kullanılmış ve acı sonuçlara yol açmıştır. Ama bizim ülkemizde o dönemin sağlık bakanı tarafından ruhsat verdirilmemiş ve ülkemizde talidomid ile ilgili uygunsuz vaka görülmemiştir. Günümüzde talidomid immünmodülatör olarak bazı kanserlerin tedavisinde kullanılmaktadır.
26. Antikoagülan olan Warfarin: Hem embriyonik hem fetal dönemde toksiktir. Kullanımında yüksek oranda fetal anomaliler görülmektedir bunlar: ölü doğum, düşük, nazal hipoplazi, omurga anomalileri, korpus kallozum agenezisi, dandy walker malformasyonu, mikroftalmi, optik atrofi, mental motor geriliktir. Warfarin bebek için hem erken dönemde hem ilerleyen haftalarda toksiktir.
27. İyonize radyasyon: haftalarda fetal risk en yüksektir. Bu haftalarda maruziyet ile mikrosefali ve zeka geriliği görülür. Haftalarda maruziyette benzer etkiler daha yüksek dozlarda görülmektedir. Ayrıca anne karnında maruz kalınan radyasyonun çocukluk çağı kanserleriyle de ilişkili olabileceği belirtilmektedir.
28. Sigara, tütün ve diğer narkotik maddelerin gebelikte kullanılmaması gerekmektedir. Gelişme geriliği başta olmak üzere pek çok soruna neden olabilmektedir.

nest...

103796 103797 103798 103799 103800

batman iftar saati 2021 viranşehir kaç kilometre seferberlik ne demek namaz nasıl kılınır ve hangi dualar okunur özel jimer anlamlı bayram mesajı maxoak 50.000 mah powerbank cin tırnağı nedir