Ethibond Sütür
174006 Эндоскопический герниостеплер хирургический сшивающий ProTack Auto Suture Fixation
Эндогерниостеплер PROTACK™ Auto Suture™ используется для соединения тканей, или прикрепления сетки к тканям, при герниопластике.
• Уникальная спиралевидная форма скрепки! скрепка, как бы "привинчивает" ткани, что делает фиксацию полипропиленовой
сетки SURGIPRO™ MESH и/или тканей к плотным структурам (надкостнице или связке) максимально легкой!
• Диаметр спирали скрепки 4 мм и высота 3,8 мм обеспечивают высокую прочность фиксации.
• Длинный шток аппарата 35,5см позволяет накладывать швы в наиболее удаленных областях.
• Содержит 30 титановых скрепок (последние 10 окрашены в синий цвет), что дает экономические преимущества при
использовании аппарата для операций, где расходуется большое количество скрепок (двусторонняя герниопластика).
Заполните обязательные поля *.
Influence of suture technique in aortic valve replacement on occurrence of "Prosthesis-Patient" mismatch
Full Text
Введение
Многие переменные могут влиять на гемодинамические характеристики протеза аортального клапана (АК), и техника наложения швов остается важным фактором, определяющим максимальную производительность клапана [1].
Традиционной техникой для прикрепления механического клапана является узловой прокладочный шов. Показано, что прокладочный шов, прикрепляющий механический протез клапана в соответствующую позицию при замене митрального, аортального или обоих клапанов, оказывает защитное действие против послеоперационной околоклапанной утечки по сравнению с другими методами шовного материала. Tabata et al. [2] сообщили, что матрацные швы, укрепленные прокладками, могут дополнительно ухудшать гемодинамическую функцию протеза, способствуя трансклапанному градиенту давления и предрасполагая к образованию паннуса. Однако Ugur et al. [1] не обнаружили такой разницы, и они не обнаружили взаимосвязи между техникой наложения швов и площадью эффективного отверстия. Совсем недавно Haqzad et al. [3] сообщили, что полунепрерывные швы, по сравнению с узловыми, позволяют сократить время работы и использовать клапаны большего размера.
Стремление к оптимизации показателей гемодинамики привело к созданию протезов, предназначенных для супрааннулярной (надкольцевой) их установки. Супрааннулярные протезы были сконструированы для размещения опорного кольца протеза над фиброзным кольцом клапана, тем самым увеличивая эффективную площадь отверстия и облегчая торможение обратного кровотока [4]. В одном исследовании сообщалось, что матрацный шов в сочетании с супрааннулярным позиционированием протеза обеспечивают превосходную гемодинамику [5]. Современные протезы АК имеют конструкцию для супрааннулярной или полусупрааннулярной установки [6]. Таким образом, техника наложения швов остается важным фактором при определении максимальной производительности клапана [7]. В нашем учреждении замена АК была выполнена с использованием нескольких шовных техник: узловым матрацным прокладочным швом, узловым матрацным беспрокладочным швом и 8-образным беспрокладочным швом. Оценивались показатели гемодинамики после протезирования АК в соответствии с тремя различными шовными техниками, проанализированы на клинические результаты, включая несоответствие «протез – пациент» среди прооперированных малыми протезами (18–21 мм).
Цель исследования – определить шовную технику, которая обеспечивает более хорошие гемодинамические показатели при замене аортального клапана.
Материалы и методы исследования
Проанализированы данные пациентов, перенесших в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова протезирование АК в период с января 2015 г. по сентябрь 2018 г. Сравнили предоперационные клинические данные и годичные послеоперационные гемодинамические данные пациентов, прооперированных с использованием узловых матрацных прокладочных швов (когорта прокладочных), узловых матрацных беспрокладочных швов (когорта беспрокладочных) и 8-образных беспрокладочных швов (когорта 8-образных). Оценена частота возникновения несоответствия «протез – пациент» (НПП) и неблагоприятных явлений со стороны сердца среди групп, а также проанализирована частота НПП у пациентов с малым фиброзным кольцом АК (18–21 мм). Использован библиографический метод. Проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников.
Проанализированы данные пациентов, перенесших протезирование АК (изолированное протезирование, в сочетании с коронарным шунтированием, с восстановлением митрального клапана, восстановлением трикуспидального клапана или протезированием аорты) в период с января 2015 г. по сентябрь 2018 г. Пациенты, которые перенесли замену аортального и одновременно митрального или трикуспидального клапана, были исключены из-за возможного влияния на работу клапана по данным эхокардиографии. Случаи с расширением фиброзного кольца были также исключены.
Узловые матрацные прокладочные швы использованы в когорте прокладочных, узловые матрацные беспрокладочные швы применены в когорте беспрокладочных, 8-образные беспрокладочные швы – в когорте 8-образных (табл. 1).
Таблица 1. Предоперационные базовые характеристики / гемодинамические показатели
Характеристика | «Прокладочные», n = 212 | «Беспрокладочные», n = 122 | «8-образные», n = 105 | P |
Возраст, лет | 63,2 ± 13 | 65,2 ± 13,1 | 65,0 ± 11,3 | 0,359 |
Мужской пол, абс. (%) | 131 (61,8) | 71 (58,2) | 50 (47,6) | 0,055 |
Площадь поверхности тела, м2 | 1.7 ± 0,2 | 1,6 ± 0,2 | 1,6 ± 0,2 | 0,374 |
Артериальная гипертензия, абс. (%) | 131 (61,8) | 69 (56,6) | 47 (44,8) | 0,020 |
Сахарный диабет, абс. (%) | 57 (26,9) | 29 (23,8) | 19 (18,1) | 0,241 |
ХПН, абс. (%) | 19 (9) | 5 (4,1) | 4 (3,8) | 0,161 |
Курение, абс. (%) | 62 (29,2) | 31 (25,4) | 25 (23,8) | 0,609 |
ХСН III-IV ФК (NYHA), абс. (%) | 65 (30,7) | 39 (32) | 24 (22,9) | 0,285 |
Двустворчатый АК, абс. (%) | 39 (18,4) | 14 (11,5) | 18 (17,1) | 0,355 |
Тяжелый стеноз АК, абс. (%) | 205 (96,7) | 115 (94,3) | 105 (100) | 0,360 |
Тяжелая недостаточность АК, абс. (%) | 34 (16) | 18 (14,8) | 16 (15,2) | 0,896 |
иЭПО, см2/м2 | 0,80 ± 0,28 | 0,81 ± 0,26 | 0,78 ± 0,31 | 0,672 |
ФВ ЛЖ, % | 59,50 ± 14,8 | 59,18 ± 15,38 | 63,25 ± 13,33 | 0,079 |
ФВ ЛЖ < 40 %, абс. (%) | 29 (13,7) | 23 (18,9) | 13 (12,3) | 0,545 |
Трансклапанный градиент давления на АК: |
|
|
|
|
пиковый градиент, мм рт. ст. | 72,77 ± 41,01 | 83,47 ± 31,57 | 70,09 ± 14,13 | 0,117 |
средний градиент, мм рт. ст. | 43,89 ± 26,13 | 50,98 ± 20,54 | 43,02 ± 26,51 | 0,138 |
Индекс объема ЛЖ, мл/м2 | 49,01 ± 21,77 | 52,31 ± 19,93 | 59,56 ± 31,77 | 0,003 |
КДР ЛЖ, мм | 60,62 ± 50,48 | 56,16 ± 10,53 | 54,42 ± 12,59 | 0,450 |
КСР ЛЖ, мм | 39,85 ± 11,48 | 39,47 ± 10,61 | 37,38 ± 10,89 | 0,245 |
Предоперационные данные были собраны из медицинских карт пациентов. Характеристики пациентов, факторы риска и оперативные особенности были оценены. Измерения эхокардиографии включали эффективную площадь отверстия (ЭПО) (см2), индексированную ЭПО (иЭПО) (см2/м2) и наличие несоответствия «протез – пациент» (НПП). иЭПО рассчитывали путем деления ЭПО на площадь поверхности тела (ППТ). НПП было определено как отсутствующее или незначительное при иЭПО 0,85 см2/м2, умеренное – от 0,65 до 0,85 см2/м2, и тяжелое, если иЭПО составляла менее 0,65 см2/м2.
Сравнили результаты послеоперационных вмешательств, включая такие показатели, как изменение градиента давления на клапане, ремоделирование левого желудочка, частоту возникновения побочных эффектов со стороны сердца и летальную смертность. Последующие эхокардиографические исследования проводились в нашем центре через 6 месяцев, год и каждые два года. Также фиксировались осложнения.
Хирургическая техника. Во всех случаях была произведена стандартная процедура протезирования АК, выполнялась срединная стернотомия. Интраоперационная ЧПЭхоКГ использовалась для оценки пораженного АК перед стернотомией. Створки пораженного клапана иссекались, а фиброзное кольцо клапана очищалось от отложений солей кальция.
При наложении матрацных прокладочных швов использовался двухигольчатый шовный материал (размеры от 13 до 29) Ethibond (Ethibond Excel; Ethicon, St. Stevens Woluwe, Бельгия), матрацных беспрокладочных – материала размером 13–18 Ethibond, а 8-образный шов накладывался материалом размером 13–23 Ethibond.
Статистический анализ. Для базовых переменных суммарная статистика строилась с использованием частот и пропорций для категориальных переменных, а также среднего и стандартного отклонения для непрерывных переменных. Категориальные переменные сравнивались с помощью χ2-анализа, а непрерывные переменные сравнивались с использованием парного критерия Стьюдента. Многовариантные взаимосвязи потенциальных прогностических факторов для неблагоприятных сердечных событий, в том числе НПП, были оценены с помощью многомерного регрессионного Cox-анализа. Переменные с одномерным значением p, равным 0,05 или менее, использовались в многомерном Сox-анализе. Все статистические расчеты выполнены с использованием IBM SPSS Statistics 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY).
Результаты и их обсуждение
В общей сложности с января 2015 г. по сентябрь 2018 г. 439 пациентов перенесли протезирование АК. Их разделили на три группы, основанные на технике шовного материала (прокладочные, n = 212; беспрокладочные, n = 122; 8-образные, n = 105). Средняя продолжительность наблюдения составила 16,0 ± 10,5 мес. (от 1 до 40), средний срок от операции на момент эхокардиографического контроля составил 12,1 ± 4,5 мес. Однолетний период наблюдения – 99,3 %. Средний возраст и соотношение пациентов были одинаковыми по группам. Пациенты также имели сходные сопутствующие заболевания, за исключением гипертонии (p = 0,020) (табл. 1).
Патологии клапанов были схожими во всех группах, а у некоторых пациентов имелся двустворчатый клапан (18,4; 11,5 и 17,1 % по группам соответственно, p = 0,355). Тяжелая аортальная недостаточность имела сходное соотношение между группами (p = 0,896). Аналогичные показатели сердечной недостаточности с фракцией выброса ЛЖ менее 40 % (общее число 65 из 439, 14,8 %) и функциональным классом III или IV (по NYHA) (общее число 128 из 439, 29,2 %) наблюдались среди групп (p = 0,545 и p = 0,285 соответственно).
321 пациент (73,1 %) перенес изолированную замену АК. В общей сложности 118 (26,9 %) человек прошли сопутствующие процедуры, включая операцию АКШ (n = 45), восстановление митрального клапана (n = 30), восстановление трикуспидального клапана (n = 12) и операцию по лечению аритмии (n = 22). Время проведения ИК и перекрестного зажима аорты было значительно больше в группе «8-образного метода». Медиана количества наложенных швов была достоверно различна между группами (19 %); «беспрокладочных» (15 %); «8-образ ных» (17 %); р < 0,001. В послеоперационном периоде средние значения индекса эффективной площади отверстия среди групп были аналогичны (прокладочный – 1,05 ± 0,94 см2/м2; непрокладочный – 1,08 ± 0,36 см2/м2; 8-образный – 1,09 ± 0,29 см2/м2; р = 0,904), но выраженная частота применения показала тенденцию к снижению в группе с беспрокладочным методом шва (4,1 %, р = 0,096) (табл. 2). Для оценки частоты встречаемости НПП при имплантации малогабаритных клапанов в соответствии с методикой наложения швов статистическую оценку проводили отдельно между малыми и большими протезами АК (18–21 против 22–27 мм) (табл. 3).
Таблица 2. Хирургическая процедура и послеоперационные данные о работе клапанов при однолетнем наблюдении
Переменная | «Прокладочные», n = 212 | «Беспрокладочные», n = 122 | «8-образные», n = 105 | P |
Изолированное протезирование аортального клапана, абс. (%) | 155 (73,1) | 91 (74,6) | 75 (71,4) | 0,159 |
Сопутствующая процедура, абс. (%) | 57 (26,9) | 31 (25,4) | 30 (28,6) | 0,159 |
Операция аортокоронарного шунтирования, абс. (%) | 29 (13,7) | 10 (8,2) | 6 (5,7) | – |
Средний объем тромбоцитов, абс. (%) | 16 (7,5) | 6 (4,9) | 20 (19) | – |
Другие, абс. (%) | 12 (5,7) | 15 (12,3) | 4 (3,8) | – |
Шов стежки | 19 | 15 | 17 | < 0,001 |
Сердечно-легочное шунтирование, мин (ИК) | 94,13 ± 36,48 | 99,11 ± 30,75 | 119,68 ± 39,73 | < 0,001 |
Время поперечного зажима аорты, мин | 68,22 ± 26,94 | 71,25 ± 24,48 | 88,02 ± 32,08 | < 0,001 |
Эффективная площадь отверстия, см2 | 1,74 ± 1,38 | 1,70 ± 0,34 | 1,74 ± 0,42 | 0,968 |
Индексируемая эффективная площадь отверстия, см2/м2 | 1,05 ± 0,94 | 1,08 ± 0,36 | 1,09 ± 0,29 | 0,904 |
Умеренное несоответствие протеза и пациента, абс. (%) | 30 (14,2) | 10 (8,2) | 11 (10,5) | 0,350 |
Тяжелое несоответствие протеза и пациента, абс. (%) | 9 (4,2) | 5 (4,1) | 11 (10,5) | 0,096 |
Примечание: значения n (%) – медиана или среднее стандартное отклонение.
Таблица 3. Анализ подгрупп
Размер клапана | «Прокладочные», n = 212 | «Беспрокладочные», n = 122 | «8-образные», (n = 105) | P |
Малый (18–21 мм), к-во пациентов | 117 (55,2) | 73 (59,8) | 52 (49,5) | 0,21 |
ЭПО, cм2 иЭПО, cм2/м2 Умеренный НПП Абс. (%) | 1,7 ± 1,8 1,1 ± 1,2 21 (17,9) | 1,9 ± 0,2 1,0 ± 0,2 7 (9,6) | 1,5 ± 0,3 1,0 ± 0,3 12 (23,1) | 0,45 0,34 <0,01 |
Тяжелый НПП | 4 (3,4) | 2 (2,7) | 8 (15,4) | 0,01 |
Большой (21 мм), к-во пациентов | 95 (44,8) | 49 (40,2) | 53 (50,5) | 0,17 |
ЭПО, см2 иЭПО, cм2/м2 Умеренный НПП Абс. (%) | 1,7 ± 0,3 1,2 ± 0,2 18 (18,9) | 1,5 ± 0,2 1,1 ± 0,5 8 (16,3) | 1,5 ± 0,3 1,2 ± 0,3 10 (18,9) | 0,40 0,29 0,76 |
Тяжелый НПП, абс. (%) | 5 (5,3) | 3 (6,1) | 3 (5,7) | 0,96 |
Примечание: значения n (%) или среднее стандартное отклонение. Умеренное несоответствие протеза пациенту (НПП) – эффективная площадь отверстия (ЭПО), индексированная к площади поверхности тела менее 0,85 см2/м2; тяжелая PPM – это ЭПО, индексированная к площади поверхности тела (иЭПО) менее 0,65 см2/м2.
Частота тяжелых НПП в больших протезных клапанах (от 22 до 27 мм) достоверно не различалась между группами (р = 1,96). Однако у тех, кому имплантировали небольшой протезный клапан (от 18 до 21 мм), послеоперационное умеренное разрез НПП наблюдалось в 17,9; 9,6 и 23,1 % случаев соответственно (р < 0,05). В группах с прокладочным, беспрокладочным и 8-образным методами НПП определились выраженные нарушения с различными показателями – 3,4; 2,7 и 15,4 % соответственно (р < 0,05). Таким образом, беспрокладочная техника имела меньшую частоту встречаемости НПП, особенно в малом кольце аорты, по сравнению с другими методами наложения швов.
¶Тип шва: прокладочный и 8-образный (коэффициент шансов [OR] 1,432; 95 % доверительный интервал [CI] 1,031–1,782; p = 0,016) и количество швов более 16 (или 1,942; 95 % ДИ от 1,770 до 4,899; р = 0,160), были одномерными факторами риска для умеренного и тяжелого НПП в логистическом регрессионном анализе; метод шва был независимым фактором риска для умеренного и тяжелого НПП (или 1,421; 95 % ДИ = 1,015–2,009; p = 0,031) в многофакторном анализе рисков (табл. 4).
Таблица 4. Одномерные и многомерные предикторы несоответствия между протезом и умеренным протезом
Переменная | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | ||
коэффициент и нечетное соотношение (95 % CI) | P | коэффициент и нечетное соотношение (95 % CI) | P | |
Возраст при имплантации > 70 лет | 0,095 (0,013–0,719) | 0,320 | 0,100 (0,013–0,76) | 0,460 |
Мужчины | 0,128 (0,037–0,446) | 0,051 | 0,121 (0,034–0,435) | 0,063 |
ХСН III–IV ФК (NYHA) | 1,552 (0,504–4,782) | 0,444 | 1,412 (0,446–4,469) | 0,557 |
Тип шва | 1,432 (1,031–1,782) | 0,016 | 1,421 (1,015–2,009) | 0,031 |
Количество шовных стежков > 16 | 1,942 (0,77–4,899) | 0,160 | 2,090 (1,16–8,167) | 0,230 |
Выводы
- Узловой матрацный беспрокладочный шов позволяет выполнить имплантацию протеза АК на нативное фиброзное кольцо клапана с меньшей частотой возникновения несоответствия «протез – пациент».
- Узловой матрацный беспрокладочный шов приводит к улучшению гемодинамики у пациентов с малым фиброзным кольцом аортального клапана.
References
- Ugur M., Byrne J.G., Bavaria J.E. et al. Suture technique does not affect hemodynamic performance of the small supraannular Trifecta bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 1347–1351.
- Tabata M., Shibayama K., Watanabe H. et al. Simple interrupted suturing increases valve performance after aortic valve replacement with a small supra-annular bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: 321–325.
- Haqzad Y., Loubani M., Chaudhry M. et al. Multicentre, propensity-matched study to evaluate long-term impact of implantation technique in isolated aortic valve replacement on mortality and incidence of redo surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016; 22: 599–605.
- Zhang M., Wu Q.C. Intra-supra annular aortic valve and complete supra annular aortic valve: a literature review and hemodynamic comparison. Scand J Surg 2010; 99: 28–31.
- LaPar D.J., Ailawadi G., Bhamidipati C.M., et al. Use of a nonpledgeted suture technique is safe and efficient for aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 388–393.
- Fallon J.M., DeSimone J.P., Brennan J.M., et al. The incidence and consequence of prosthesis-patient mismatch after surgical aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2018; 106: 14–22.
- Ugur M., Suri R.M., Daly R.C. et al. Comparison of early hemodynamic performance of 3 aortic valve bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 1940–1946.
