Tamiflu Şurup

Son dönemde say&#;lar&#; art&#;&#; gösteren grip vakalar&#; acil servis ba&#;vuru say&#;lar&#;nda da art&#;&#;a neden olmaktad&#;r. Gribin en s&#;k sebebi &#;nfluenza grubu virüslerdir. Bunlardan en s&#;k görülen tipi &#;nfluenza A H3N2’dir.  Bunun d&#;&#;&#;nda &#;nfluenza A H1N1 ve &#;nfluenza B’de di&#;er etkenler olarak kar&#;&#;m&#;za ç&#;kmakta. Sa&#;l&#;k Bakanl&#;&#;&#; taraf&#;ndan aç&#;klanan rakamlara bakacak olursak y&#;l&#;n&#;n 1. haftas&#;nda göre çal&#;&#;&#;lan numulerde bir önceki haftaya göre (% 51,2) göre art&#;&#; göstererek % 59,8 saptanm&#;&#;t&#;r (1). Durum böyleyken bu vakalar art&#;&#; gösterecek gibi gözükmekte. Peki bu Mevsimsel Grip hastal&#;klar&#;nda &#;nfluenza tan&#;s&#; konan hastalarda uygulanmas&#; gereken antiviral ilaçlar nedir? Tekrar hat&#;rlayal&#;m.

      1. Nöroaminidaz &#;nhibitörleri

Virüsteki nöraminidaz enzimini bloke ederek influenza A ve B virüslerini yok eder. Nöroaminidaz inhibitörleri gurubunda en bilinenlerden olan oseltamivir, zanamivir ve peravimir hakk&#;nda CDC önerileri &#;öyle (2);

• Oseltamivir (genelde bilinen jenerik ad&#;yla Tamiflu®) oral al&#;m için uygundur.  FDA onay&#;na göre erken dönemde komplike olmayan &#;nfluenza tedavisinde önerilir. Çocuklar ve yeti&#;kinler için FDA onay&#; mevcut. E&#;er çocukta kemoterapi alma gibi immun yetmezli&#;i bozan bir durum varsa 3 ayl&#;k iken de kullan&#;m&#; önerileri literatürde mevcuttur (3).

Grip hastal&#;&#;&#;n&#;n tedavisinde kullan&#;m&#; ise ya&#;lara göre de&#;i&#;ir.  Türkiye’ de ruhsatland&#;rma ile prospektüs bilgilerine göre yeti&#;kinler ve ergenler taraf&#;ndan 75 mg kapsüle veya alternatif olarak bir adet 30 mg kapsül ile bir adet 45 mg kapsül kullan&#;labilir. Sabah ak&#;am günde iki kez 75 mg, 5 gün süre ile kullan&#;l&#;r. 5 günlük tedaviyi tamamlamak gerekir.  1- 12 ya&#; aras&#;nda çocuklarda kullan&#;mda kapsül yerine oral süspansiyon tozu kullan&#;labilir. 40 kg’dan fazla ve kapsül yutabilen çocuklar 5 gün boyunca günde iki defa Oseltamivir 75 mg kapsül kullanabilirler.

Prospektüs bilgilerine göre çocuklarda influenza tedavi &#;emas&#; a&#;a&#;&#;daki gibidir.

Oseltamivir ayr&#;ca grip hastal&#;&#;&#;n&#;n önlenmesinde kullan&#;labilir.  Ergenlerde ( ya&#;) ve yeti&#;kinlerde kullan&#;mda tedavide oldu&#;u gibi 75 mg kapsül veya alternatif olarak 1 adet 30 mg kapsül ile 1 adet 45 mg kapsül kullan&#;labilir. Tedavi dozundan farkl&#; olarak Oseltamivir profilaksi amac&#;yla 10 gün boyunca, günde bir kez 75 mg al&#;nmal&#;d&#;r. Bu dozu sabah kahvalt&#;s&#;yla birlikte almak en uygun yoldur.  1 ya&#; üstü bebeklerle ya&#; aras&#; çocuklarda kullan&#;mda vücut a&#;&#;rl&#;&#;&#;na göre &#;emas&#; vard&#;r. Kapsül yerine oral süspansiyon tozu kullan&#;labilir.

Çocuklarda &#;nfluenza profilaksisinde kullan&#;m &#;emas&#; a&#;a&#;&#;dad&#;r.

Oseltamivir içeren ilaçlar ve e&#;de&#;erlerine bu linkten ula&#;mak için t&#;klay&#;n&#;z.

Oseltamivir En önemli yan etkisi, bulant&#;, kusmad&#;r (%). Oseltamivir kullan&#;m&#; s&#;ras&#;nda Japon adolesanlarda geçici nöropsikiyatrik olaylar geli&#;ti&#;i de bildirilmi&#;tir. Bu nedenle FDA, oseltamivir kullananlar&#;n davran&#;&#; bozuklu&#;u aç&#;s&#;ndan yak&#;n takibini önermektedir.

• Zanamivir ( Relenza®)  oral inhalasyon için geli&#;tirilmi&#;  FDA onayl&#; erken dönemde komplike olmayan influenza tedavisi için önerilmi&#;tir. Tedavi amac&#;yla 7 ya&#; ve üzerinde, koruma amac&#;yla 5 ya&#; üzerindeki hastalarda kullan&#;labilir. Altta yatan ast&#;m veya di&#;er respiratuar hastal&#;klar&#; olanlarda önerilmez. E&#;de&#;er olarak bulunan bir ilaç yoktur;

Allerjik reaksiyonlar, orofaringeal ve fasiyal ödem bildirilmi&#; olup bunun d&#;&#;&#;nda en s&#;k saptanan yan etkiler; diyare, bulant&#;, sinüzit, nazal bulgu ve semptomlar, bron&#;it, öksürük, ba&#; a&#;r&#;s&#;, ba&#; dönmesi olarak belirtilmi&#;tir.

• Peramivir (Rapivab®) intravenöz uygulama için FDA onayl&#; erken dönemde influenza tedavisinde 2 ya&#; ve üzeri hastalarda kullan&#;lan bir ilaçt&#;r. Türkiye’de &#;u anda mevcut de&#;ildir.

Gebelikte Nöraminidaz inhibitörlerinin kullan&#;mda dikkatli olunmas&#; gerekir. Gebelik kategorisi C olarak bildirilmi&#;tir.

      2. Cap-dependent Endonükleaz &#;nhibitörleri

Endonükleaz inhibitörlerinin etkileri nöraminidaz inhibitörlerine göre daha farkl&#;d&#;r. Endonükleaz inhibitorleri viral RNA transkripsiyonunu bozar ve viral replikasyonu engelleyerek influenza A and B virüslerini öldürür. FDA onayl&#; tek cap-dependent endonükleaz inhibitorü ilaç olarak Baloxavir marboxil (Xofluza®) mevcut (4). Oral kullan&#;m için onayl&#; bir ilaçt&#;r.  &#;nfluenzan&#;n erken döneminde 12 ya&#; üzerinde uygun bulunmu&#;tur.  Baloxavir marboxil   gebeler, lohusalar, komplike hastal&#;klarda önerilmez.

      3. Adamantan grubu

Adamantan grubu influenza A virüslerindeki M2 iyon kanallar&#;n&#; hedef olarak al&#;rlar. Bu yüzden sadece &#;nfluenza A tipinde etkilidirler. ABD’ de virüslerde ilaca kar&#;&#; direnç geli&#;ti&#;i için önerilmiyorlar (5).  &#;ki jenerik ilaç mevcut. &#;lki Amantadine (jenerik) olup oral kullan&#;lan FDA onayl&#; bir ilaç. Sadece influenza A hastalar&#;nda ve 1 ya&#; üzerindekilerde kullan&#;l&#;r. Rimantadine (jenerik veya Flumadine®) ise di&#;er grup üyesidir. FDA onayl&#; oral uygulanan ve influenza A’ da etkili antiviral ilaçt&#;r. Sadece 17 ya&#; üzerinde kullan&#;l&#;r.

Bu grubun en önemli yan etkileri; geri-dönü&#;ümlü nörotoksisite (uykusuzluk, anksiyete, ba&#; dönmesi, konsantrasyon bozuklu&#;u, konfüzyon, konvülziyon, halüsinasyon), epilepsi, renal kreatinin klerensinin azalmas&#;d&#;r. Eri&#;kinde önerilen tedavi süresi gün olup tedavi ve profilakside önerilen doz: 1xmg/ gün PO veya 2xmg/gün PO.  Tedavi s&#;ras&#;nda direnç geli&#;imi en büyük sorundur. Adamantanlarda nöraminidaz inhibitörleri gibi gebelik kategorisi C’de bulunur.

Kime Antiviral Tedavi?

Asl&#;nda &#;nfluenzay&#; önlemenin en etkili yolu grip a&#;&#;s&#; yap&#;lmas&#; ve el y&#;kama gibi basit enfeksiyon kontrol önlemlerini kullanmakt&#;r. ABD Hastal&#;k Kontrol ve Önleme Merkezi 6 ayl&#;ktan büyük tüm bireylerin hastal&#;k sezonu öncesi yani Ekim ay&#; sonuna kadar kontrendikasyonu olmayan ki&#;ilerde a&#;&#;lanma yap&#;lmas&#;n&#; önermekte.

Ancak hastal&#;k geli&#;tikten sonra ise antiviral tedaviyi kimlere ba&#;layaca&#;&#;m&#;z&#; bilmemiz gerekiyor. Kan&#;tlanm&#;&#; veya &#;üpheli grip olan yeti&#;kinler ve çocuklara mümkün olan en k&#;sa sürede antiviral tedaviye ba&#;lamal&#;d&#;r. Ayr&#;ca a&#;&#; olup olmad&#;&#;&#;na bak&#;lmaks&#;z&#;n influenza tan&#;s&#; kesinle&#;mi&#; yat&#;&#; verilen hastalarda hastal&#;k süresine bak&#;lmaks&#;z&#;n; ciddi ve ilerleyici hastal&#;&#;&#; olan yine hastal&#;k süresinden ba&#;&#;ms&#;z olarak ayaktan hastalara; kronik hastal&#;k öyküsü olan ve immün yetmezlik tablosu olan hastalara; <2 ya&#; ve 65 ya&#;< bütün hastalara; gebeler ve postpartum 2. Haftaya kadar olan hastalara antiviral tedavi ba&#;lanmal&#;d&#;r (6).

Son Söz

Antiviral ilaç tedavisinin Acil T&#;p uzmanlar&#; taraf&#;ndan erken ba&#;lanmas&#; önemlidir çünkü bu tedavi; semptomlar&#;n süresini ve &#;iddetini, virüs yay&#;lmas&#;n&#;, hospitalizasyon ihtiyac&#;n&#;, tedavi maliyetini, &#;nfluenza komplikasyonlar&#;n&#; azaltmakta ve gereksiz antibiyotik kullan&#;m&#;n&#; engellemektedir.

&#;ekil. &#;nfluenza vaka yönetimi algoritmas&#; (kaynak için T&#;klay&#;n&#;z)

Kaynaklar:

1.  Haftal&#;k &#;nfluenza (Grip) Surveyans Raporu. seafoodplus.info seafoodplus.info
2. Muthuri, Stella G., et al. “Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data.” The lancet Respiratory medicine  ():
3. Louie, Janice K., et al. “Neuraminidase inhibitors for critically ill children with influenza.” Pediatrics  (): ee
4. seafoodplus.info://seafoodplus.info
5. Rosenberg, Matthew R., and Marco G. Casarotto. “Coexistence of two adamantane binding sites in the influenza A M2 ion channel.” Proceedings of the National Academy of Sciences  ():
6. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenzaa. Clinical Infectious Diseases. December e1-e doi/cid/ciy