Spiral Adetin Kaçıncı Günü Takılır Kadınlar Kulübü

Spiral bir diğer adıyla rahim içi araç gebelik oluşmaması için kullanılan etkili doğum kontrol yöntemidir. Spiral, kullanım kolaylığı nedeniyle üreme çağındaki kadınların en sık kullandığı korunma yöntemlerinin başında gelmektedir. Hormonlu ve bakırlı spiral olmak üzere iki farklı spiral çeşidi bulunmaktadır. Spiral çeşitlerinin etki mekanizması, avantajları, dezavantajları farklılık göstermektedir. 

Spiral (rahim içi araç); istenmeyen gebeliklerin oluşmasını engelleyen, kolay uygulanabilen, T şeklinde, rahim içine yerleştirilen, uzun etkili doğum kontrol yöntemidir.Spirallerin etki mekanizması;

• spermlerin rahim içinden geçip tüplere geçişini engeller veya 
• sperm tarafından döllenmiş yumurtanın rahim içine tutunmasını engeller.

Uzun süreli gebelik düşünmeyen kadınlar için uygun bir doğum kontrol yöntemidir. Kolay uygulanabilir olması, düşük maliyeti, gebelik oluşmasına karşı yüksek koruyuculuk oranlarının olması nedeniyle sık tercih edilmektedir.  

Spiral Çeşitleri Nelerdir?

Bakırlı spiral ve hormonlu (levonorgestrel içerikli) spiral olmak üzere başlıca iki çeşit spiral bulunmaktadır. Her iki spiral çeşidinin farklı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Hangi spiralin (hormonlu spiral, bakırlı spiral) kullanılacağına kadınların adet düzeni, adet miktarı, adet döneminde ağrı veya mevcut ek hastalıkları olup olmadığına göre karar vermek gerekiyor. 

Hormonlu Spiral Nedir?

Hormonlu spiral, levonorgestrel adlı hormon içermektedir. Levonorgestrel progesteron hormonudur. Hormonlu spiral, “T şeklindedir”ve hergün çok düşük miktarda hormonun rahim iç zarına salınmasını sağlar. Bu şekilde rahim iç zarını incelterek gebelik oluşumunu engeller. 

Hormonlu spiral ayrıca yoğun adet kanaması olan kadınların tedavisinde kullanılmaktadır. Salgıladığı hormon sayesinde rahim iç zarını düzelterek yoğun adet kanamalarının düzene girmesini sağlar. 

Adet döneminde ağrı şikayeti olan kadınların tedavisinde hormonlu spiral kullanılmaktadır.  Sonuç olarak; hormonlu spiral, yoğun adet kanamaları olan veya adet döneminde ağrı şikayeti olan kadınlarda, doğum kontrol yöntemi dışında bu problemlerin tedavisinde de kullanılmaktadır.

Bakırlı Spiral Nedir?

Bakırlı spiral; T şeklinde, ucunda bakır bulunan bir rahim içi araçtır. Rahim iç kısmını salgıladığı bakır sayesinde; 

• spermlerin rahim içinden tüplere geçişini ve
• embriyonun rahim iç zarına tutunmasını engeller.  

Bu şekilde hamilelik oluşumunu engelleyen bir doğum kontrol yöntemidir. Bakırlı spiral; hormonlu spiralin aksine, adet kanamalarının artmasına veya adet dönemlerinde ağrı şikayetine neden olabilmektedir. Adet kanamaları ve adet ağrıları olan kadınlarda bakırlı spiral kullanımı önerilmemektedir.

Spiral Ne İşe Yarar?

Spiral temel olarak uzun etkili bir doğum kontrol yöntemidir. Bakırlı ve hormonlu spiraller, çocuk istemeyen çiftlerde kadınların hamile kalmasını engeller. Ancak hormonlu spiraller bazı kadın hastalıklarının tedavisinde de kullanılmaktadır. Bunlar;

• yoğun adet kanamalarının
• rahim içi poliplerin
• endometriozis (çikolata kisti hastalığı) hastalığına bağlı karın ve kasık ağrılarının tedavisinde kullanılmaktadır. 

Son yıllarda çocuk istemeyen çiftlerde sıklıkla tercih edilen bir doğum kontrol yöntemi olan spiralin kullanımı giderek artmaktadır. Kolay uygulanabilir olması, başarısızlık şansının düşük olması, kadınlar tarafından rahat tolere edilmesi sık tercih edilme nedenlerindendir. 

Spiral Ne Kadar Korur?

Bakırlı spiraller tiplerine göre yılarasında koruma sağlamaktadır.Hormonlu spiraller yıl arasında gebeliğe karşı koruma sağlamaktadır. Hormonlu spiralin salgıladığı hormon zamanla azalmaktadır ve bu hormon bittiğinde koruyuculuk etkisi ortadan kalkmaktadır. 

Ancak, spiraller rahim içinde aşağı doğru kayabilmektedir ve koruyuculuk etkisi bu duruma bağlı olarak ciddi şekilde azalmaktadır. Bu nedenle belirli aralıklarla rahim içindeki spiralin yerinde olup olmadığı ultrasonla kontrol edilmelidir. 

Spiral Nasıl Takılır?

Spiral takma işlemi; adet döneminde jinekolojik muayene masasında steril şartlarda takılmaktadır.

• Vajinal spekulum takıldıktan sonra vajen temizliği yapılır
• Rahim ağzı bir aletle tutularak sabitlenir
• Spiral rahim ağzından rahim içine doğru ilerletilir
• Rahmin tepe kısmına ulaşıldığında spiralin kılıfı çekilir
• Spiralin ipi rahim ağzının olduğu yerden kesilir
• Son olarak spiralin düzgün yerleşip yerleşmediği ultrasonla kontrol edilir.

Rahim içine yerleştirilen spiral sırasıyla bu basamaklar izlenerek takılır ve yılda bir kez ultrasonla kontrol edilir. 

Spiral Kimlere Takılır?

Spiral hamile kalmak istemeyen, spiral takılması açısından bir engeli olmayan kadınlara takılır.Spiral taktırmak isteyen kadınların işlem öncesinde detaylı bir şekilde değerlendirilmesi gerekiyor. Özellikle hormon içerikli doğum kontrol hapları gibi ilaçların kullanımının riskli olduğu kadınlarda bakırlı spiral tercih edilir. 

Ancak bazı durumlarda spiral takmak kadın sağlığı açısından riskli olabilmektedir. 

Spiral açısından riskli durumlar;

• sık vajinal enfeksiyon geçiren kadınlar
• çok partnerli seksüel yaşantısı olan kadınlar
• bakır allerjisi olan kadınlar
• rahim boyutları küçük olan kadınlar
• rahmin şeklini bozacak boyutlarda miyomu olan kadınlar
• memede kötü huylu olma riski olan kitle varsa
• kalp kapakçıklarında anormallik olan kadınlar
• smear testi anormal olan kadınlar
• yoğun adet kanamaları olup nedeni araştırılmamış veya bulunmamış kadınlar

Spiral kullanımının riskli olacağı kadınlarda başka bir doğum kontrol yöntemi tercih edilmelidir.  

Spiral Ne Zaman Takılır? Spiral Adetin Kaçıncı Günü Takılır? 

Spiral, kadınların adet döneminde takılmaktadır. Adet döneminde rahim ağzı açıldığı için spiral taktırmak için adet döneminin beklenmesi önerilmektedir. Spiralin adet döneminde takılmasının diğer nedeni, yanlışlıkla erken dönemdeki bir gebeliğin atlanıp gebelik varken spiral takılmasını önlemektir. 

Spiral doğumdan hemen sonra takılabilir. Ancak rahim, gebeliğe bağlı olarak büyümüş olduğu için spiral rahim içinde tutunamaz ve düşebilir. Bu duruma dikkat etmek gerekir. Spiral takıldıktan sonra ilişki içineğer işleme bağlı bir rahatsızlık yoksa herhangi bir engel yoktur. 

Spiral Nerede Takılır?

Rahim içi spiral;muayenehanesinde, hastanede, aile planlaması merkezlerinde takılabilir. Spiral takılması sırasında anestezi gerekmez; çünkü spiral takma işlemi ağrısız bir işlemdir. İşlem sırasında steriliteye ve hijyene çok dikkat edilmelidir.  

Spiral Yan Etkileri (Spiral sonrası ağrı, Kasık ağrısı yapar mı, Karın ağrısı yapar mı?)

Özellikle bakırlı spiral takıldıktan sonra bazı kadınlarda yan etki olarak kasık veya karın bölgesinde ağrı şikayeti olabilmektedir. Bu kasık veya karın ağrılarıspiral takma işleminden birkaç gün sonra kendiliğinden geçmektedir. 

Uzun süren rahatsız edici ağrılar gelişirse mutlaka ultrasonla spiralin yeri değerlendirilmelidir, eğer spiral rahim içinde düzgün yerleşmemişse çıkarılmalı bir sonraki adet döneminde tekrar takılmalıdır. 

Bakırlı spirallerin neden olduğu bir diğer yan etki adet kanamalarındaki artıştır. Hormonlu spiralde adet kanamaları azalırken, bakırlı spiral sonrasında adet kanamaları artabilmektedir. 

Spiral Ne Zaman Çıkarılır? Spiral Adetin Kaçıncı Günü Çıkarılır? Spiral Zamanında Çı

Spiralin kullanım ömrü bittiğinde artık kadınları gebelikten koruyamayacağı için çıkarılır. Spiral zamanında çıkarılmazsa ne olur sorusuna verilecek ilk cevap “koruyuculuğu bittiği için gebelik oluşabilir”. Ancak spiralin çıkarılması gereken başka durumlar da vardır. Bunlar;

• gebelik saptanırsa
• rahmi ve tüpleri tutacak düzeyde ilerlemiş bir enfeksiyon gelişmişse
• spiral yerinden kaymışsa
• şiddetli ağrıya neden oluyorsa spiral çıkartılmalıdır.

Spiral varlığında rahim içine yerleşmiş gebelik saptanırsa, spiral eğer gebelik kesesinin altında ise erken gebelik haftalarında çekilebilir. Gebelik kesesi spiralin üzerinde yerleşmişse spiral çekilirken gebelik düşükle sonuçlanabilir. Gebelik sırasında spiralin yerinde bırakılması durumunda enfeksiyon, su gelişi ve erken doğum riski artmaktadır. 

Spiral Nasıl Çıkarılır?

Spiralin adet döneminde çıkarılması gerekmektedir. Spiralin acil olarak çıkarılması gerekiyorsa herhangi bir dönemde çıkarılabilir ancak aciliyet teşkil eden bir durum yoksa rahim ağzının açık olduğu adet döneminde çekilmesi tercih edilir. Spiral anestezi gerekmeden çıkarılır.

Spiral Çıkarıldıktan Sonra Dikkat Edilmesi Gerekenler?

Spiral çıkarıldıktan sonra özellikle dikkat edilmesi gereken bir durum yoktur. İşlem sonrasında ağrı veya kanama olursa mutlaka muayene için doktora başvurulmalı. Ağrı veya kanama, spiral çıkarılırken rahim ağzının yaralanmasından veya spiralin tamamının çıkarılmamış olmasından kaynaklı olabilmektedir. 

Spiral çıkarıldıktan sonra cinsel ilişkiye girilebilir; ancak gebelik istenmiyorsa başka bir doğum kontrol yöntemine hemen başlanmalıdır.

Spiral Fiyatları (İstanbul, yılı)

Spiral çeşitleri ve fiyatları değişiklik göstermektedir. Bakırlı spiral fiyatı, hormonlu spiral fiyatına göre ucuzdur. 

Bakırlı spiral fiyatları yaklaşık olarak tl arasında değişmektedir. Hormonlu spiral fiyatı değişmekle beraber yaklaşık olarak tl’dir. bu fiyatlar sadece takılacak olan spirallerin fiyatlarıdır. 

yılı bakırlı spiral taktırma fiyatı TL ile TL arasında değişmektedir. Hormonlu spiral taktırma fiyatı TL ile Tl arasında değişmektedir. Bu fiyatlar sahip olduğunuz sağlık sigortasının türüne göre farklılık gösterebilmektedir.  

Spiral Taktıran Kadınların Yorumları

Bakırlıspiral taktıran kadınların yorumları ve şikayetleri genellikle adet döneminde kanama miktarının bir miktar artması ve kasık bölgelerinde ağrı şikayeti olmaktadır. Özellikle bakırlı spiralin ilk takıldığı dönemde bu şikayetler daha sık olmakla beraber zamanla azalmaktadır. 

Hormonlu spiral kullananların yorumları ise daha çok spiralin ilk takıldığı dönemde ara kanamaların olması, uzun dönemde de adet görememek oluyor. Hormonlu spiral kullananlar adet ağrılarında azalma olduğunu, yoğun adet kanamalarının azaldığını belirtiyorlar. 

Uygulama ve Kullanım Süresi

Hormonlu spiral genellikle adet döneminde takılmaktadır. Bunun öncesinde mutlaka jinekoloji doktoru muayenesini yaparak hastayı kontrol edip hormonlu spiralin takılacağı günü belirler. Hormonlu spiral gebelik şüphesi olmadığı zaman uygulanmalıdır. Genellikle adetin başlangıcından sonraki 7 gün içinde doktor tarafından takılır. Uygulamanın mutlaka doktor tarafından yapılması gerekmektedir.

İşlem genellikle anestezi gerektirmez. Oldukça basit bir işlem olan hormonlu spiral uygulaması yaklaşık 5 ile 7 dakika arasında sürmektedir. İşlem süresinde kişi herhangi bir ağrı ve acı hissetmemektedir. Kişi muayene masasına yatırılarak vajina kanalı spekulum ( metal veya plastik alet) takılır. Rahim içerisi temizlenir, bu sırada doktor rahim ağzını tenekulum ile tutar. Sonrasında, hazırlanmış olan ilaçlı spiral rahim ağzından içeriye yerleştirilir. İlaçları spiralin ipleri kısaltılır çünkü çıkarılmak istendiği taktirde kolay çıkarılması gerekir. İşlemden sonra çok az bir kasık ağrısı olabilir fakat bu ciddi bir durum değildir. Doktor kişiyi 4 ya da 12 hafta sonrasında kontrole çağırmaktadır. Kişinin görevi sadece doktorun öğrettiği şekilde ilaçlı spiralin yerini ara ara kontrol etmek olacaktır.

Hormonlu spiralin kullanım süresi oldukça uzundur. Kişi hormonlu spirali 5 seneden fazla kullanabilmektedir. Jinekolog rutin muayene ile kontrol edip, ilaçlı spirali kullanım süresini uzatılabilir.

Hormonlu Spiral Koruyucu Etkisi

Hormonlu spiral T şeklinde, 3 cm uzunluğunda ve esnek plastikten yapılmış bir doğum kontrol aracıdır. Jinekolog tarafından rahime yerleştirildikten sonra az miktarda hormon salgılamaya başlayan ilaçlı spiral, rahim ağzındaki mukusu koyulaştırarak spermin rahimde ilerlemesini engeller. Spermin yumurtayı döllemesini engeller ve rahim duvarını inceltir. Doğum kontrol yöntemi olarak kullanıldığında etkinliği çok yüksektir.

Hormonlu spiral vajinaya değil rahime yerleştirildiği için cinsel ilişki sırasında ne kişi ne de partneri spirali hissetmez. Hormonlu spiral genellikle çocuğu olan ve yakın dönemde çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlar için uygun bir korunma yöntemidir.

Hormonlu spiral pelvik bölge enfeksiyonu geçirildiyse, çok sık vajinal enfeksiyon riski varsa, rahim ağzı veya meme kanseri geçirildiyse, karaciğer ile ilgili bir sorun varsa, hormonlu spiralin salgıladığı progesteron hormonuna karşı bir alerji mevcutsa çoğunlukla kişi için uygun görülmemektedir.

Emziren anneler ilaçlı spiral kullanabilir fakat doğumdan sonraki 6 hafta boyunca beklemelidirler. İlaçlı spiral emziren annenin sütünde herhangi bir değişikliğe neden olmaz ama bazı durumlarda sütü azalttığı gözlemlenmiştir. Spiral bebeğin sağlığına, büyümesine ya da gelişimine hiçbir zarar vermemektedir.

Spiral ne zaman takılmalıdır sorusunun net bir cavabı yoktur. Spiral ya da bilimsel adı ile rahim içi araç (RİA) doğum sonrası, düşük/kürtaj sonrası ya da adet siklusunun herhangi bir döneminde güvenle takılabilir. En sık uygulanma zamanı adet kanaması sırasında ya da hemen bitimidir.

RİA uygulamasının adet siklusunun herhangi bir döneminde yapılmasının herhangi bir zararı yoktur. Ancak takan kişi, kadının hamile olmadığıdan emin olmalıdır. Geleneksel olarak hemen tüm jinekologlar adet kanamasının devam ettiği ya da kanamanın bitimini takip eden birkaç günlük dönemin spiral takılması için en uygun zaman olduğunu düşünürler. Bu düşüncenin temelinde kanama sırasında rahim ağzının bir miktar açıldığı ve bu nedenle takımın kolay olacağı inancı yatar. Oysa rahim ağzı adet kanaması sırasında açılmaz. Spirali kanamalıyken takmanın bir başka nedeni de adet gören kadının hamile olma şansının düşük olmasıdır.

Bu uygulamanın olumsuz yanı ise kadının istediği zaman spiral taktıramaması ve daha sonra bu yöntemi kullanmaktan vaz geçebilmesidir.

Eldeki veriler adet siklusunun günleri arasında yapılan uygulamalarda emnuniyet ve kullanımın daha uzun süreli olduğunu düşündürmektedir. Söz edilen dönemde spiral takılan kadının incelendiği bir araştırmada siklusun gününden sonra takılması durumunda takip eden iki aylık dönem içinde çeşitli rahatsızlıklar nedeni ile spiralin çıkartılmasını gerektiren durumlara daha az rastlanmıştır. Öte yandan günden sonra takıldığı durumlarda ise ağrı, kanama ya da istenmeyen hamilelik nedeni ile daha fazla kadında spiral çıkartılmak zorunda kalınmıştır.

Bu verilerin ışığında spiral takımını sadece adet kanaması olan günler ile sınırlandırmak doğru ve gerekli değildir.

Doğum sonrası spiral uygulaması
Doğumdan hemen sonra spiral takılması sağlık hizmetlerine ulaşmanın güç olduğu geri kalmış ya da gelişmekte olan ülkelerde daha sık yapılan bir uygulamadır. Doğum yapan bir kadının yetkili ve deneyimli bir sağlık personelinin gözetiminde olması hastaların tekrar sağlık kuruluşuna dönmelerine gerek kalmadan spiral takılması avantajını sağlar.

RİA&#;ların lohusalık döneminde bazı avantaları vardır. Örneğin kullanıcının herhangi bir müdahalesini gerektirmeden etkili bir koruma sağlar. Bu dönemde yaygın inanış emzirmenin gebelikten koruyacağıdır oysa bu koruma spiral kadar etkili değildir. Bir başka avantaj ise süt kalitesi ve emzirme üzerinde etkisi olmamasıdır.

Doğumdan hemen sonra RİA takmanın en büyük dezavantaji aracın rahim dışına atılma olasılığının diğer dönemlere göre daha fazla olmasıdır. Bu nedenle bilinçli ve sağlık hizmetlerine ulaşmakta bir sorunu olmayan kadınlarda çoğu jinekolog beklemeyi tercih eder.

Doğum sonrası spiral takılmasının yaygın olduğu üilkelerdeki çalışmalardan elde edilen sonuçlar bu uygulamanın doğum sonrası kanama, enfeksiyon ve rahim delinmesi riskini arttırmadığını ortaya koymaktadır. Bununla birlikte pelvik iltihabi hastalığı ya da genital enfeksiyonu olan ya da doğum öncesi zarların erken açıldığı kadınlar için uygun bir yöntem değildir.

Herhangi bir kontraendikasyonun olmadığı durumlarda RİA doğumu takip eden 48 saat içinde takılabilir. Eğer hemen takılması planlanıyorsa plasenta çıktıktan sonra 10 dakika içinde takılmalıdır. Bu şekilde atılma, enfeksiyon ve delinme riski en aza indirilmiş olur.

Rahim dışına atılma riski
Doğum sonrası RİA takılmasının en önemli dezavantajı rahim dışına atılma riskinin diğer dönemlere göre daha yüksek olmasıdır. Bu konuda yapılan 3 çalışma gözeden geçirildiğinde 6 ay sonunda spiralin rahim dışına atılma oranının %9 ile %38 arasında değiştiği görülmektedir. Bu oran 12 ay sonunda % olarak bulunmaktadır. Öte yandan adet kanaması sırasında ya da kanamanın bitiminden hemen sonra takıldığında ise % atılma oranlarına rastlanmaktadır. Çoğu zaman kadınlar spiralin düştüğünü fark etmemektedirler. Bu durum kadının farkında olmadan korunmasız kalmasına neden olmakatdır.

Birkaç faktör spiralin düşme riskini etkileyebilir. Bu faktörlerden en önemlisi doğum sonrası uygulama zamanıdır. Doğumdan hemen sonra, plasenta ayrılmasını takip eden ilk 10 dakika içinde takıldığında rahim dışına atılma riski en aza inmektedir. Üçbin sekizyüz uygulamanın incelendiği çok merkezli bir çalışmada ilk 10 dakika içinde takılması ile 10 dakika- 72 saat arasında takılması arasında atılma oranları arasında anlamlı fark olduğu bulunmuştur. Spiral doğumu takip eden ilk 48 saatten sonra takıldığında rahim delinmesi ve rahim dışına atılması riski artmaktadır ve bu artış doğum sonrası 6. haftaya kadar devam etmektedir.

Spiralin markası ve türü ile rahim dışına atılması arasında bir ilişki bulunamamıştır.

Perforasyon riski
İşlem sırasında ya da sonrasında rahimin delinmesi (perforasyon) riski spiralin takılma zamanıyla yakından ilgilidir. Eldeki veriler spiralin doğumdan hemen sonra takılmasının bu riski arttırmadığını göstermektedir. Öte yandan doğumudan sonra 48 saat- 6 hafta arasında takıldığında risk artmaktadır.

Daha önceleri emzirme döneminin perforasyon riskini arttırdığı ileri sürülürken son veriler bunun doğru olmadığını göstermektedir. Yapılan bir çalışmada emziren kadın ile emzirmeyen kadın karşılaştırıldığında bir risk artışına rastlanmamıştır.

Düşük ya da kürtaj sonrası takılması
Düşük ya da kürtaj sonrası hemen spiral takılmasının herhangi bir sakıncası yoktur. Bunun istisnası bir pelvik ya da vajinal enfeksiyon varlığıdır ya da riskidir. Aşırı kanama varlığında da hemen takılması önerilmez. 16 haftadan büyük düşüklerde spirali uygulamak için 6 hafta beklemek daha uygun olur.

Özet olarak halk arasındaki yaygın inanışın aksine spiral takılması için adetli olmak gerekli değildir. Hemen hemen her dönemde spiral güvenle takılabilir.

Kaynaklar

1. Chi I-C. Postpartum IUD insertion: timing, route, lactation, and uterine perforation. In: Bardin CW, Mishell DR Jr., eds. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. London: Butterworth-Heinemann,
2. Trieman K, Liskin L, Kols A, et al. IUDs: an update. Population Reports Series B, No. 6, Baltimore, Johns Hopkins School of Public Health Population Information Program, December
3. World Health Organization. Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices. Technical Report Series, No. Geneva: WHO,
4. White MK, Ory HW, Rooks JB, et al. Intrauterine device termination rates and the menstrual cycle day of insertion. Obstet Gynecol ;
5. Chi I-C, Farr G. Postpartum IUD contraception. A review of an international experience. Adv Contracept ;
6. Finger WR IUD insertion timing vital in postpartum use. Network ;
7. O&#;Hanley K, Huber DH. Postpartum IUDs: keys for success. Contraception ;
8. Morrison C, Waszak C, Katz K, et al. Clinical outcomes of two early postpartum IUD insertion programs in Africa. Contraception ;
9. Cole LP, Edelman DA, Potts DM, et al. Postpartum insertion of modified intrauterine devices. J Reprod Med ;
10. Chi I-C, Wilkens L, Rogers S. Expulsions in immediate postpartum insertions of Lippes Loop D and Copper T IUDs and their counterpart Delta devices—an epidemiological analysis. Contraception ;
11. Tatum HJ, Beltran RS, Ramos, R, et al. Immediate postplacental insertion of GYNE-T and GYNE-T Postpartum intrauterine contraceptive devices: randomized study. Am J Obstet Gynecol ;
12. Heartwell S, Schlesselman S. Risk of uterine perforation among users of intrauterine devices. Obstet Gynecol ;
13. Chi I-C, Wilkens L, Champion C, et al. Insertional pain and other IUD insertion-related rare events for breastfeeding and non-breastfeeding women—a decade&#;s experience in developing countries. Adv Contracept ;
14. Chi I-C, Potts M, Wilkens L, et al. Performance of the TCuA device in breast- feeding and non-breastfeeding women. Contraception ;
15. Farr G, Rivera R, Amatya R. Nonphysician insertion of IUDs: Clinical outcomes among TCuA insertions in three developing-country clinics. Adv Contracept ;
16. Ajello C, Limpaphayom K, Gaffikin L, et al. A humanistic approach to IUD clinical training: results of a comparative study in Thailand. Baltimore, Johns Hopkins Program for International Education in Reproductive Health, Dec. (Technical Report FCA), p