Addüktör

Sporcularda Kasık Ağrıları (Groin Pain)

Prof. Dr. Mehmet ÜNAL
Ortospor Özel Sağlık Hizmetleri

Spor hekimliğinde kasık ağrıları en büyük problemlerden biridir. Hastanın hikayesi ve ağrının karakte¬ristiği iyi bir şekilde analiz edilmelidir. Doğru teşhis, doğru tedavi için hayatidir. Ne kadar çabuk doğru bir tanı konulursa sporcunun sahaya dönüşü, aktivitelerine tekrar başlaması o kadar çabuk olacaktır. Doğru tanı için ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayenenin yanında direkt Radyografi, Ultrasonografi (US), Sintigrafi, Kom¬pütarize Tomografi (CT), Manyetik Rezonans (MR), Herniografi ve İdrar Kültürü gibi tetkiklerden bir veya bir kaçını aynı anda kullanmak gerekebilir (14, 18, 20).
Literatürdeki bir çok çalışmada futbolculardaki tüm yaralanmaların %5'inin kasık bölgesinde olduğu belirtilmişken, İskandinavya'da yapılan bir çalışmada her 100 futbol oyuncusunun 10-18'inde, Ekstrand ve Gillquist %18'inde, Engström ve arkadaşları erkek futbolcuların %16'sında, elit bayan futbolcuların %12'sinde kasık problemi görüldüğü belirtilmiştir (6, 8).
Kasık ağrılarının en sık sebebinin kas ve tendon problemleri oluşturmakla birlikte kasık fıtıkları da sık rastlanan nedenlerden biridir. Osteitis pubiste bu bölge ağrılarında hiçte yabana atılmayacak bir sıklıkta görül¬mektedir. Diğer sebepler arasında stress kırıkları, bur¬sitler, sinir sıkışmaları, infeksiyonlar ve inflâmatuar durumlar sayılabilir. Ayrıca diğer organ ve sistemlerin yansıyan ağrıları da kendini kasık bölgesinde gösterebilir. Tedavinin başarısı doğru tanı ile mümkündür ve çok çeşitli teşhis olasılıkları göz önünde bulundurmalıdır. Ekberg ve arkadaşları yapmış oldukları bir çalışmada kronik kasık ağrısı şikayeti olan 21 erkek futbolcunun 19 tanesinde birden fazla hastalık olduğunu tesbit etmişlerdir (10 hastada 2 tanı, 6 hastada 3 tanı, 3 hastada 4 tanı konulmuştur) (4).
Tedavinin başarılı olabilmesi için multidisipliner bir yaklaşım ve genellikle grup çalışması gereklidir. İdeali bir takım hekiminin organizasyonunda ortopedist, fizik tedavi uzmanı, ürolog, kadın-doğum uzmanı, genel cerrah ve nörolojistin konsultasyonunda fizyoterapist, masör ve sportif rehabilitasyon tecrübesi olan bir antrenörün içinde yer aldığı ekip çalışmasıdır.
Bu kadar geniş hastalık grubunu içinde barındıran kasık bölgesinin anatomisini iyi bilmek, tanıyı koymada yardımcı olacaktır.

Kontüzyonlar:
Kontakt sporlarda yumuşak doku ezilmeleri oldukça sık rastlanan bir problem olarak karşımıza çıkmak¬tadır. Genellikle direkt travma sonucu görülmektedir. Karşı takımdaki rakip oyuncunun çarpması ile kasık bölgesinde ağrı ve hassasiyet olabilir. Bu bölge kas ve yumuşak doku açısından oldukça zengindir. Olayı takip eden 24 saat içide travma bölgesinde şişme görülebi¬lir. Kalça bölgesinde korıtüzyon sıklıkla sakroiliak eklem, iliak krest, büyük trokanter ve iskium'da görülür. Kontüzyona bağlı olarak bu bölgede hemobursa ve subperiostal hematom görülebilir. Subperiostal hema¬tom ciddi ağrı nedenidir.
Ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayenede şişlik, ekimoz, lokal hassasiyet görülmesi tanıda yardımcı olur. MR incelemesi tanıyı destekler.
Yumuşak doku ezilmelerinde ilk 48 saat RICE protokolüne bağlı kalınır. 3. günden itibaren kas atrofisi ve kas güçsüzlüğünü engelleyici fizik tedavi modaliteleri, eklem fleksibilitesi ve eklemin ROM'una yönelik rehabilitasyon programı verilir. Sporcu genellikle herhangi bir sekel oluşmadan aktivitelerine döner.

Kas ve Tendon Sakatlıkları: Kasık bölgesindeki kas ve tendon yaralanmaları özellikle futbol ve buz hokeyinde görülmekle birlikte, paten, yüksek atlama, karete, binicilik, engelli koşu ve Amerikan futbolunda da oldukça sık görülmektedir (1, 12, 13, 18).
Sportif faaliyetler sırasında meydana gelen kas ya¬ralanmalarından kendini kasık bölgesinde ağrı şeklinde gösteren genellikle 4 kas grubu vardır (Resim 1).

- M.Adductor longus(%54)
- M.Rectus Abdomınus (%16) - M.Rectus Feriıoris (%12)
- M.İIiopsuaS (%6)
- %12'lik grupta diğer bölge kasları ve tendonları oluşturmaktadır.

Brien ve arkadaşları, yapmış oldukları çalışmalarda en yaygın kasık ağrısı nedeni olarak adduktor tendiniti belirtmişlerdir (12). Kasık ağrılarının yaygın lokalizasyonu adduktor kas tendon bölgesidir (Adduktor kaslar; adduktor longus, brevis, magnus, M.pectinius ve M.gracilistir.) ve genellikle de adduktor longus kasının tendon bağlantısında strain ile kendini gösterir. Eğer zamanında doğru bir şekilde tedavi edilmez ise problem daha da büyük ve kronik hale gelir.
Futbolcularda görülen kasık ağrılarında genet kanı, kronik ağrıların daha çok gençlerde, akut yaralanmaların ise daha çok ileri yaştaki sporcularda ortaya çıktığı yönündedir.

RESİM

Adductor longus tendinitinde tipik şikayet sabahları kasık bölgesinde ağrı ve hassasiyettir. Ağrı ve hassasi¬yet ısınmayla çoğu zaman azalır ve hatta bazen kaybolabilir, ancak aktivitenin sonuna doğru tekrar ortaya çıkabilir. Ağrı çoğu zaman adduktor kasın başladığı yerde lokalize olur ve aşağıya kasığa doğru yayılabilir. Ağrı, sıklıkla öksürünce, hapşırınca ya da tek ayak üzerinde durup çorap veya pantolon giyme esnasında görülür. Sporcu orta tempodaki bir düz koşuyu ağrısız koşabilir. Fakat hızı artırdığında ya da ani yön değişiklikleri yaptığında ağrısı olur. Sprint çıkışı, topa şut vurma ve kayak yapma klasik ağrı nedenleridir. Bacakları direnç karşısında birbirine yaklaştırma girişimi, (adduksiyon) ağrıyı başlatabilir, kronik vakalarda ağrıyı arttırabilir. Fleksiyon kısıtlığı görülür. Pasif adduksiyonda ağrı ve adduksiyon rencinde azalma sık görülen bulgulardır (1, 7, 14).
M. adduktor longus ile rectus abdominis kaslarının başlangıç noktaları birbirlerine çok yakın olduğundan, inflamatuar değişiklikler aynı anda her iki kasıda etkileyebilir. M. adductor longus'un parsiyel veya total rüptüründe sporcu kasıkta birdenbire bıçak saplanır gibi ani bir ağrı hisseder. Aktiviteye yeniden başlamak istediğinde ağrı tekrarlar. Şişliğe ve ekimoza yol açabilen lokalize kanama görülür. Fakat bu belirtiler yaralanma olayın¬dan bir kaç gün sonra ortaya çıkar. Eğer kas kasılmıyorsa total rüptürden şüphelenmek gerekir. Ayrıntılı anamnez, iyi bir fizik muayene tanıya yardımcı olur. Ayrıca US, MR, CT gibi tetkikler tanıyı destekleyebilir.
Tedavide sporcu kasığında ağrı hisseder hissetmez istirahate alınmalıdır. Böylece olayın daha da büyüme¬si engellenir. İlk 48-72 saat RICE protokolüne uygun davranılır. Oral NSAI ilaç verilir. Erken dönemde reha¬bilitasyona başlanmalıdır. Artan yoğunlukta egzersiz programı önerilmelidir. 5-10 dk. bisikletle warm-up, fizik tedavi modaliteleri, self-stretching, propriyosepsiyon egzersizleri, ekstansiyon, fleksiyon, abduksiyon ve ad¬duksiyon gibi ROM egzersizleri verilmelidir. Tam ROM yaklaşıldığında ve kuJvet geliştiğinde spor branşına özgü hareketlere geçilmelidir (3, 6).
Kasık bölgesi sakâtlıklarının tedavisi genellikle konservatif olmakla birlikte, total rüptürlerde ve konservatif tedaviye cevap vermeyen uzamış tedavilerde ve intramuskuler hematomlarda cerrahi tedavi düşünülebilir (1, 6).
Akerman ve arkadaşlarının adduktor longus tendo¬nunda tenotomi yaptıkları 16 atletten 10 tanesinin tam olarak aktivitelerine tekrar döndüğünü, 5 tanesininde eskiye oranla daha iyi performans gösterdiğini belirtmişlerdir. Neuhaus ve ark. 24 tenotomi yaptıkları spor¬cudan 19 tanesinin tam olarak aktivitelerine döndüklerini bildirmişlerdir (7). Bu tedavinin başarısı endikasyonun doğru konmasına bağlıdır.
Kas ve tendon sakatlıklarını önlemek için özel olarak tasarlanmış güç ve esneklik egzersizlerinin yer aldığı koruyucu antrenman şarttır. Her antrenmandan önce kasların yeterince germesi yapılmalı, vücut yapacağı aktiviteye hem kas esnekliği olarak hem de kardiorespiratuar olarak hazırlanmalıdır.

M. Rectus Abdominis:
Karın kaslarının rüptürü ve inflamasyon çoğu zaman rektus abdominus kasında görülmesine rağmen, karın oblik ve transvers kaslarında da görülebilir (13).Genellikle ağırlık kaldırma sporu ile uğraşanlarda, tenis, sırıkla yüksek atlama ve nadirende futbol, güreş, kürekçilerde, cirit, disk ve gülle alma sporcularında görülür. Kendini karında bıçak saplanır gibi bir ağrı ile gösterir. Lezyonun olduğu bölgenin üzerinde hassasiyet vardır. Yürürken veya koşarken öne doğru güçlü bir adım alma sırasında fonksiyon bozukluğu görülür.
Abdominal kaslardaki rüptürün apandist ile karışma riski vardır. Buradaki ağrının boyun ve kalça fleksiyon¬da iken karın kaslarının kontraksiyonu ile artaya çıkma¬sı abdominal kas rüptürü lehine yorumlanır. Apandisit¬te istirahat esnasında iken de ağrı vardır.
Bu kasın tendonu pubiste adduktor longus tendonu ile çok yakın bir bölgede simfiz pubise yapıştığından adduktor longus tendiniti ile çok karışır. Adduktor longus tendinitinde kalçanın adduksiyona hareketinde ağrı mevcuttur. Tedavisinde konsarvatif yaklaşılır. Sporcu semptomlar ortadan kalkıncaya kadar istirahate alınır. NSAI ilaç verilir. 2. günden itibaren lokal ısı uygulaması ve ısı kaybını önleyen önlemler alınır. Özel bir egzersiz programı belirlenir. Karın kaslarının aşırı kullanımını gösteren belirtiler ortaya çıkar çıkmaz sporcular istrahate alınırsa semptomlar bir iki hafta içerisinde ortadan kalkar. Kas rüptürü olduğunda iyileşme süresi rüptürün derecesine göre değişir.

M. Rectus Femoris:
Dizin ekstansiyonu, kalçanın fleksiyonunda görev yapan rektus femoris kasının proksimal problemlerinde de kasık bölgesinde ağrı görülebilir. Futbolcularda yoğun şut çalışmalarından, tekrarlanan hızlı çıkışlardan, güç antrenmanlarından ve benzeri faaliyetlerden sonra uyluğun hemen yukarısında, kasığa doğru vuran ağrı hissedilir. Sporcunun direnç karşısında kalça eklemini fleksiyona, diz ekleminin ekstansiyona getirirken ağrı hissetmesi tanıda yardımcı olur. Palpasyon ile bölgede lokal hassasiyet görülür. Rectus femoris kasının 1/3 yukarı bölümünün rüptürlerinde kalça eklemine zorlu ve şiddetli fleksiyon yaptırdığında kasıkta birden bire ortaya çıkan bıçak saplanır gibi bir ağrı hissedilir. Total rüptürlerde diz ekstansiyonu yaptırılmaz. Tedavisinde add. longus tendinitindeki tedavi prensipleri geçerlidir.

M. İliopsoas:
Kalça ekleminin en güçlü fleksörüdür. İliopsuas kasında inflamasyon, ağırlık kaldırılarak gerçekleştirilen güç antremanları sırasında eş zamanlı olarak dizler büküldüğünde (halter, güreş gibi), kürekçilerde kondüs¬yon amaçlı yumuşak zeminde ya da yokuş yukarı koşu yapan atletlerde, futbolda yoğun şut çalışmaları sıra¬sında, uzun ve yüksek atlama sporu yapan atletlerde ve engelli koşucularda gelişebilmektedir. Bu kasın altında bulunan bursada da beraberinde inflamasyon görülebilir. İliopsuas kasında inflamasyon yeni başladığında aynı adduktor longus tendinitindeki gibi sabahları ağrı ve bölgede hassasiyet vardır. Hareketler ağrıyı arttırır. Vücut ısıtıldığında ağrı ortadan kalkar. Aktivitenin sonlarına doğru ağrı tekrar başlar. İlerlemiş olgularda ağrı aktiviteye engel olur. Kalça eklemine direnç karşısında fleksiyon yaptırıldığında kasıkta ağrı hissedilmesi İliopsuas tendiniti lehinedir. İliopsuas tendiniti ile birlikte bursitte geliştiğinde kasıkta bir gerginlik ve şişme hissi algılanabilir.
İlipsoas kası rüptürü enderdir. Görüldüğünde kasıkta birdenbire bıçak batması gibi ağrı hissedilir ve bu ağrı kalça fleksiyona getirilmeye çalışıldığında artar. Tendonun küçük trochantere yapışma yerinde şişlik ve lokal hassasiyet bulunabilir. Bazen küçük trochanter bölgesinde avulsion kırığı görülebilr. Total rüptürlerinde kalça eklemi fleksiyonu zayıflamıştır.
İlipsoas kasının total rüptürü dışında tedavi konservatiftir. Sporcu ağrı geçinceye kadar istirahate sevk edilir ve NSAI ilaç verilir. İlk 24-48 saat RICE protoko¬lüne bağlı kalınır. 3. günden itibaren lokal ısı uygulamaları ve ısı kaybını önleyecek önlemler alınmalıdır. Bölgeye özgün egzersiz programı ile sporcuda tam ROM'a yaklaşıldığında ve kuvvet geliştiğinde sportif branşa özgü antremanlara geçilmelidir. Sporcunun kardiorespiratuvar kondüsyonu dikkate alınmalıdır (1, 3, 7, 14).

Pubalji:
Oldukça nadir görülen kasık ağrısı nedenlerinden biridir. İnternal oblik kasın kasılmasına bağlı olarak ağrı oluşur. Kas ve fasyaların zayıflığı ile karekterizedir. Zorlu aktiviteyle ortaya çıkar, istirahat ile geçer. Konservatif tedaviye cevap vermeyen vakalarda cerrahi düşünülür.
M.Pectineus, M.Sartorius, M.Tensor fasia lata ve M.Gluteus medius gibi kasık bölgesinde etkili olan bir çok kasta spor faaliyetleri sırasında hasar görebilir ve kasık ağrısına neden olafbilir. Tanı ve tedavi yaklaşımları diğer bölge kas problemlerindeki gibidir.

Myositis Ossifikans:
Travmayı takiben periost ve yumuşak dokuda oluşan hematom ve kontüzyonların sonucunda görülen bir komplikasyondur. Ayrıca eklem travmaları, kırıklar ve büyük kas kitlesini içeren cerrahi operasyonlardan son¬ra görüiebilir. Travmaya açık olan bütün sportif branş¬larda görülebilir. Kasta sertlik, lokal şişlik, kasta fonksiyon kısıtlığı ve eklemde ROM kaybı ile kendini gösterir.
Radyografilerde kalsifik odak görülebilir. Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile tanı konulabilir. CT ve MR tetkikleri tanı koymada yardımcı olur. Tedavide orta agresiv, aktif veya pasif germe egzersizleri kullanılır. Travma sonrası erken agresif fizik tedavi kanamayı ar¬tırır ve hematomun kalıcı olmasına neden olur.

Kemik ve Eklem Hastalıkları:
Kalça Fraktürleri:
Femur boynu ve trokanterik bölgedeki kırıklar yaşlılırda daha sık görülmekle birlikte, futbol, kayak, cimnastik ve karete gibi sporlarla uğraşan adolesanlarda ve erişkin atletlerde direkt travmaya bağlı olarak görülür.
Bacağın kısalması ve dışa doğru dönmesi femur boynu kırığı için tipiktir. Bu kırıkların hemen hepsinde tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrası dönemde iyi bir rehabilitasyon uygulanmalıdır (14, 15).

Femur Başı Epifiz Kayması:
8-15 yaş arası çocuklarda ve adolesanlarda gelişen kronik kasık ağrısı nedenlerinden biridir. Ağrı kasık bölgesinde başlar, fakat dize doğru hissedilir. Kalça hareketi ile duyulan inguinal ağrı fiziksel aktivite ile artar. Daha çok erkek çocuklarda görülür. Sporcu genellikle topallayarak yürür ve bacağını eksternal rotasyonda tutar. Radyografilerde özellikle kurbağa bacağı lateral görüntü tanısaldır. Tedavi cerrahidir (2, 9, 13).

Stres Frakturleri:
Sürekli tekrarlayan mikrotravmalara bağlı olarak özellikle uzun kemiklerde görülür. Kasık ağrısına en çok neden olan stress fraktürleri pubic ramus ve femur boynunda görülür. Uzun mesafe koşucularında tekrarlanan, uzun süreli yük binmesi sonucu ve sert zeminde antreman yapma, uygun olmayan ekipman kullanma sonucu görülür. Uzun süreden beri kalça ve uyluk ağrısı olan aktif hastada pubic ramus stres fraktürü olabilir. Kalça hareketlerinde azalma ile beraber görülen ağrıda femur boynu stres fraktürünü düşündürür. Uzun mesafe koşucularının %7'sinde femur boynunda ve pubis kemiğinde stres fraktürü tesbit edilmiştir. Direk grafiler başlangıçta negatiftir. 2-3 hafta sonra kallus oluşması ile kendini gösterir. Erken dönemde kemik sintigrafis tanı için faydalıdır. Stres fraktürlerine ait radyolojik bulgular mevcut ise ortopedik konsültasyon istenmelidir. Femur boynundaki stres fraktürleri genellikle cerrahidir. Operasyon gerektirmeyen olgularda hastanın ağrısı geçinceye kadar yükten korunarak tedavi edilmelidir. Rehabilitasyon ve spora dönüş kademeli olmalıdır. Femur boynunun yeniden şekillenmesine yeterince zaman verilmelidir. 6-8 hafta kadar koşu egzersizlerinden uzak tutulmalıdır. Rehabilitasyonda hidroterapi oldukça önemlidir (15, 16, 17).

Kalça Ekleminde Çıkık:
Normal koşullar altında son derece stabil olan kalça ekleminde, çok şiddetli bir darbe ile karşılaşıldığında, genellikle arkaya doğru (%90) çıkık olur. Dolaşımın bozulması sonucu femur başının kalıcı hasara uğrayabilmesi nedeniyle bu yaralanma önemlidir. Kalça eklemi çıkıkları, iskeletin diğer yerlerinde başks yaralanma olmaksızın, yani tek başins nadir görülür (9, 16).

Pubik İnstabilite:
Pelvise direkt trauma ya da alt ekstremiteye tek taraflı aşırı yüklenme pubic instabiliteye neden olabilir. Simfiz pubiste aşırı hareket ile sonuçlanır. Pubis, kası ve karın alt kısmında ağrı hissedilir. Flamingo görünümünde radyografi tanıyı destekler (17).
Tedavi semptomları ortadan kaldırmaya yöneliktir (fizik tedavi modaliteleri, NSAI ilaçtar, istirahat, komp¬resyon şortları gibi). Konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi müdahele gerekebilir.

Osteitis Pubis:
Osteitis pubis hala nedeni tam bilinmeyen simfiz pubisteki inflamatuar lezyorıudur. Pubik kemiği ayırina¬ya zorlayan kuvvetler ve overuse sonucu geliştiği dü¬şünülmektedir. Pubis bölgesi kas yapışma yeri olarak oldukça zengindir. Sürekli tekrarlayan burulma, burkul¬ma ve gerilme hareketleri sonucu simfiz üzerinde litik lezyonlar başlar. Hastalık daha çok ani ve çok tekrara dayalı aktivite yapan futbol, buz hokeyi, basketbol gibi spor branşlarında faaliyet gösterenlerde görüldüğü gibi atletlerde ve yürüyüşçülerde de görülebilir. Kanada'da atletler üzerinde yapılan bir çalışmada kasık ve pelvis bölgesinde overuse sakatlığı olan 222 atletin %6.3'ünde osteitis pubis tesbit edilmiştir. Erkeklerde kadınlara oranla 5 kat daha sık görülür (5). Kendini kasıkta ağrı ve simfiz pubis üzerinde hassasiyet şeklinde gösterir. Ağrı daha çok ünilateraldir ve erkeklerde skrotuma doğru yayılım gösterir. Daha çok overuse sonucu oluşan bu hastalık erkeklerde prostat ameliyatları sonrası, kadınlarda mesane ve üretral cerrahi sonrasıda gelişebilir (14, 20).
Teknisyum 99 ile yapılan kemik sintigrafisi tanıyı destekler. Tedavisi genellikle konservatiftir. İstirahat, ı zik tedavi motaliteleri, NSAI ilaçlar ve egzersiz programı verilir. Sıklıkla bölgenin toparlansı için simfiz pub içine ve çevresine Betamethason injeksiyonu ve tah ben NSAI ilaç gerekebilir. İnjeksiyondan sonra bir ka gün istirahat ihmal edilmemelidir. İnjeksiyonlarda mE sane perforasyonu ve abdominal kaviteye injeksiyo mümkün olabileceği için dikkatli olunmalıdır.

Osteoartrit:
Femur başının osteoartriti genç atletlerde sık göri; len bir tablo değildir. Kondral ve osteokondral lezyonla gençlerde daha sık kalça ağrısı nedeni olarak kendir gösterir. Osteoartritin futbolcularda (5,6) kontrol grubu na (2.8) göre iki kat daha fazla bulunduğu gösterilmiş tir (16).

Avasküler Nekroz:
Kalça travmasını takiben gelişen femur başının avasküler nekrozuda kasık ağrılarına neden olabilir. İlaçlar (özellikle kortikosteroidler), aşırı alkol kullanımı ve sistemik hastalıklarda avasküler nekroza neden ola¬bilir (3). Özellikle 5-11 yaş arası erkek çocuklarda görülen legg-calve-perthes hastalığında çocuk yorgunluktan veya kasığındaki bazende dizindeki ağrıdan şika¬yet eder (9, 12, 13, 16). Yürürken topallar, kalçanın internal rotasyonunda inguinal ağrı görülür.
Grafilerde hilal işareti, erken dönemde femur epifizinde dansite artışı, daha sonraki grafilerde ise femur başında benekli, güve yeniği manzarazı görülebilir. MR tanıda yardımcı olur.
Tedavi ağrı geçirmeye yönelik konservatif tedaviden, total kalça replasmanına kadar değişir.

Bursitler:
Kalça çevresindeki en yaygın inflamatuar durumlar¬dan biridir. Kalça eklemi çevresinde 13 adet bursa bulunmaktadır ve bunlar sıklıkla tendon patolojileri ile birlikte görülür. Çoğu zaman tendonun insersiyonundaki (tenoperiostit) inflamatuar durumlardan ayırt etmek zordur. Bursalar daha çok eklem bileşkelerinde veya tendon-kemik bileşkesinde yerleşim gösterir. Pelvik bölgede en fazla etkilenen bursalar ischial, iliopectine¬al ve trochanterik bursaiardır.
Bursadaki patolojiler travmatik ya da inflamatuardır. Travmatik bursa direkt veya indirekt travmaya bağlı olur ve hemobursa gelişir. İnflamatuar bursit, friksiyonel, kimyasal ve infeksiyöz bursa olarak üçe ayrılır.
Semptomlar bursanın üzerine gelen kısımda ağrıyı kapsar. Bölgede lokal şişlik, ısı artışı ve hasasiyet gö¬rülür. Tedavide istirahat, lokal soğuk tatbiki, bursanın aspirasyonu ve NSAI ilaç kullanılır. Bazen kortizol ve lokal anestetik injeksiyon gerekebilir. İnfeksiyöz bursitte antibiyotik vermek gereklidir.

Kasık Fıtıkları:
Kasık bölgesindeki ağrıların en sık nedenlerinden biri hernilerdir. En sık inguinal herni (%80) görülmekle birlikte femoral (%10) ve abdominal (%10) hernide görülebilir (13). Herniler tendinite benzer bulgu verir. Ağrı yanıcı ve batıcı karakterde olup, tam olarak tarif edile¬mez.
Herninin en yaygın tipi inguinal kanalın posterior duvarında yırtık yada zayıflık sonucu gelişen direkt hernidir.
Ağrı dönme hareketlerinde, mekik hareketlerinde ve özellikle şut çekme sırasında ortaya çıkabilir. Antrenman sonuna doğru ağrı artar. Öksürme, hapşırma ve ıkınma gibi karın içi basıncını arttıran durumlarda ağrı artar (valselva manevrası). Ağrı aynı zamanda uyluğun proksimal medial kısmına ve erkeklerde skrotu¬ma doğru yayılım gösterir.
Herniler kronik kasık ağrısının sıklıkla gözden kaçan nedenleridir. Sovell, 189 atletteki kronik kasık ağrısının gözden geçirdiği makalesinde %50'den daha fazlasında başlangıç halinde herni olduğunu belirtmiştir (4).
Tanıda direkt muayene ile scrotum invagine edile¬rek inguinal kanala bakılabileceği gibi Smedberg ve Ekberg tarafından tarif edilen herniografi ile de tanı konulabilmekterir. Herniografi sonuçları oldukça başarılıdır. Tedavi cerrahidir (19). Kasık fıtığı tanısı konmuş, tedavide konservatif yaklaşılan hastalarda başarı %38, cerrahi olarak tamiri yapılan hastalarda başarı %72-100 olarak bildirilmiştir. Cerrahi tedavi son¬rası başarı ortalama %90 olarak kabul edilmektedir (6).

Sinir Sıkışmaları:
Sinir sıkışmasına bağlı kasık bölgesinde ağrı görülebilir. En sık inguinal, gentofemoral, iliofemoral yada lateral cutanöz sinirler tutulur.
Hasta sinir dağılımında yanıcı, vurucu bir ağrı tarif eder. Kasığın öteki tarafında dokunma duyusu değişebilir. Ağrı kalçanın hiperekstansiyonu ile'artabilir. Tanı ve tedavi lokal anestetik infiltrasyon ile siniri bloke edilmesi ile konur. Eğer blok başarılı ise ağrı sinir basısına bağlıdır. Aynı zamanda tedavi edici özelliğe sahiptir (14).
Siyatik sinir L4, L5 ve S1 basılarıda kasık bölgesin¬de yansıyan ağrılara nederı olabilir.

Kasık Ağrılarının Diğer Nedenleri:
Vücudun birçok ayrı bölgesindeki problemler ya da bölgedeki diğer hastalıkları ya direkt ya da yansıma ağ¬rısı şeklinde kendini kasık bölgesinde gösterebilir (1, 9, 10, 14, 16, 17, 20).

A- İntraabdominal problemler: Özellikle akut apandisit M.rectus abdominus kas yaralanmaları ile karışabilir. Apandisitte istirahat halinde de ağrı olması ayırıcı tanıda önemlidir. Batın içi tümörlerde kasık ağ¬rısına neden olabilir.
B- Genitoüriner Problemler:
Prostatit
Üriner sistem infeksiyonları
Erkeklerde genital şişme yada inflamasyon (Epididimit, Hidrosel, varikosel)
Testis torsiyonu veya rüptürü
Testis kanseri ve diğer neoplazmlar
Over kisti
Pelvik inflamatuar hastalıklar (seksüel yolla bulaşan hast.)

C- Romatizmal Hastalıklar
R. artirit
Ankilozan Spondilit
Rafter's sendromu
Gut
Monoartiküler Artrit

D- Vasküler Problemler
E- Metabolik Hastalıklar
F- Kemik İnfeksiyonları
Osteomiyelit
Tüberküloz

G- Tümörler: Kasık bölgesinde hiçte nadir değildir. Sporculardaki kasık ağrısı 1-3 aydan daha fazla sürüyorsa tümör açısında konsültasyon istenmelidir. Osteosarkom, kondrosarkom, Maling schumman kasık ağrısı nedeni olabilir.

SONUÇ: Yukarıdaki metinde ayrıntıları ile gözden geçirildiği gibi oldukça geniş bir hastalık grubu kasık ağrısı nedeni olabilmektedir. Sporcuya zamanında tanı koyup gerekli tedaviyi düzenleyerek onu en kısa sürede tekrar aktivitelerine katılabilir hale getirmek ancak multidisipliner bir yaklaşım sonucu olabilmektedir.
Tanıda ayrıntılı bir anamnez ve iyi bir fizik muayenenin yanında, direkt radyografi, ultrasonografi, sintigrafi, CT, MR ve Herniografi gibi tetkikler yardımcı olmaktadır.

RESİM 2

KAYNAKLAR:
Akkurt Soner, Sporcularda Kasık Ağırları, Spor ve Tıp 16-28, yı1:5, sayı:7-8, 1997İstanbul
Combs Jan A., Adolesanlarda Kalça ve Pelvis Avülasyon Kırık¬ları, Spor ve Tıp 35-40, yıl:3, sayı:4, 1995 İstanbul
Dahan Rickard, Rehabilitation of Muscle-Tendon İnjuries to The Hip, Pelvis and Groin Areas, Sports Med. And Arthroscopy Review 5:326-333, 1997 Philadelphia
Ekberg Olle, Kesek Pavel, Besjakov Jack, Herniography and Magnnetic Resonance İmagging in Athletes with Chronic groin Pain, Sports Med. And Arthroscopy Review 5:274-279, 1997 Philadelphia
Fricker Petter Allen, Osteitis Pubis, Sports Med. And Arthros¬copy Review 5:305-312, 1997 Philadelphia
Hackney Roger G., The Sports Hernia, Sports Med. And Arth¬roscopy Review 5: 320-325, 1997 Philadelphia
Hölmich Per, Adductor-Related Groin Pain in Athletes, Sports Med. And Arthroscopy Review 5:285-291, 1997 Philadelphia
Karlsson Jon, Jerre Rager, The Use of Radiography, MR and US in Diagnosis of Hip, Pelvis and Groin İnjuries, Sports Med. And Arthros¬copy Review 5:268-273, 1997 Philadelphia
Lieberman Gregory M., Harwin Steven F., Pelvis, Hip and Thigh., Commenn Sports İnjuries, Capte22, 306-334
Mess Michael, Black Kewin, Athletic İnjuriesm of The Hip and Pelvis, Rehabilitation in Sports Medicine Written by Canaven Paul K, capter 11:257-292, 1998 Stamloıd
Mellion Morris B., Sports Medicine Secrets, Second Edition, 1999 Philadelphia
O'Brien Moira, delaney Maire, The Anatomy of The Hip and Groin, Sports Med. And Arthroscopy Review 5:252-267, 1997 Philadelphia
Peterson Lons, Renstrtim Per, Sports İnjuries, Their Preven¬tion and Treatment, 259-280, 1986 London
Renstrtim Per A.F.H., Groin İnjuıies: A Tıue Challenge in Ort¬hopaedic Sports Medicine, Sports Med. And Arthoscopy Review 5:247¬-251, 1997 Philadelphia
Rolf Christer, Pelvis and Groin Stress Fractures; A Couse of Groin Pair, in Athletes, Sports Med. And Arthroscopy Review 5:301¬304, 1997 Philadelphia
Roos Herald P., Hip Pain in Sport, Sports Med. And Arthoscopy Review 5: 292-300, 1997 Philadelphia
Ruane Joseph J., Rossi Thomas A., Kasık Ağrısı. Zorlan¬madan Doğan Ağrının Ötesinde Olduğunda, Spor ve Tıp 21-29, yıl:7, sayı:l-2, 1999 İstanbul
Shephard Roy J., Anderson CoL Cames L., Orinkwater Baı¬bara L., Year Book of Sports Medicine, 129-132, 1996
Smedberg Sam, Herniography and Laporoscopic Hemia Sur¬gery: Developments in Diagnoss and Treatment of Hernias, Sports Med. And Arthoscopy Review 5:313-319, 1997 Philadelphia
Westlin Nils, Groin Pain in Athletes From Southern Sweden, Sports Med. And Arthoscopy Review 5: 280-284, 1997 Philadelphia

Giriş

Uylukta kas gerilmesi çok yaygın olarak görülür. Özellikle sportif faaliyetlerde bulunanlarda sıktır. Uylukta 3 ana kas grubu vardır. Arkada hamstring, iç yanda adduktor, ön tarafta ise quadriceps kasları bulunur ve bunlar uyluk (femur) kemiği boyunca uzanırlar. Quadriceps kası bacağı uzunlamasına uzatır, hamstring dizin bükülmesini sağlar ve adduktor ise iki dizin birbirine yanaşması ve değmesini sağlar.

Özellikle quadriceps ve hamstringler kalça ve diz ekleminde iki major ana kas olması nedeniyle kas gerilmesi ve yaralanmalarında risk altındadırlar

Bu kaslar basketbol, futbol gibi yüksek hızlı sportif faaliyetlerde sık yaralanır.

Klinik Bulgular

Hastalar genellikle ani olarak kasta bir yırtılma hissi tanımlaması yaparlar. İnce damarların da yırtılmasına bağlı olarak morarma, şişme ve dokunmak ile hassasiyet oluşur.

Genellikle kaslarda sadece gerilme olur ve bazen de yırtılması söz konusudur. Bu durumlar ağrı ve hassasiyet oluşturur.

Teşhis

Ağrılı ve hassas noktalar muayene edilir ve incinme hikâyesi hekim tarafından sorgulanır. Kopma kırığı veya şüpheli kırık durumunda röntgen çekilir. Gerilmenin sınıflaması yaralanma derecesine göredir. Derece 1 hafif ve hızlı ve çabuk olarak iyileşir, derece üç ise ciddi ve iyileşmesi birkaç ayı bulabilir.

MRI;Yumuşak doku yaralanmasını daha detaylı gösteren faydalı bir yöntemdir.

Risk Faktörleri

Bir çok faktör vardır;

• Kas Sertliği; Kas sertliği veya elastikiyet kaybı düzenli spor yapmayanlarda sıktır. Sporcular yıllar içinde düzenli germe egzersizleri ile kas elastikiyetini artırırlar.
• Kas Dengesi; Bir kas grubu karşıt kas grubundan daha güçlü oldugunda kaslar arası dengesizlik ve gerginlik meydana gelir. Bu en sık hamstring kasları ile uyluk ön grup(quadriceps kasları) kasları arasıda olur. Quadriceps kası genellikle çok güçlü olduğu için hızlı ve yüksek enerjili aktivitelerde hamstringler gerilir ve erken yorulur.
• Düşük Hayat Kalitesi; Kaslar zayıf ve performasının düşük olması, sedanter yaşam.
• Kas Yorgunluğu ve Yaralanma; Yorgunluk kaslarda enerji kullanım kapasitesini azaltır.
• Aktivite Seçimi; Herkes hamstringleri zorlayabilir fakat özellikle bazı meslek grupları risk altındadır;
• Futbol, basketbol, atletler
• Dansçılar
• Eski sporcular ve ani aktivite
• Ergen atletler

Ergenlerde hamstring gerilmesi sık görülür çünkü kas kemik büyüme oranı eşit degildir. Büyüme atagı sırasında kemikler kaslardan daha hızlı büyür ve kaslarda hafif gerginlik oluşur. Ani sıçrama ve hareket gergin kaslarda çekme meydana getirir.

Tedavi

Tedavi yaralanmanın şiddetine ve tipine göre değişir.

Bir çok kas gerilmesi veya çekmesi basit bir yöntem ile iyileşir. BUZ, BANDAJ, YÜKSELTME, İSTİRAHAT. Bu protokol spor yaralanmalarında altın protokol olup çok efektiftir.

Kas yük vermeme ve istirahat önemlidir. Buz genellik bandaj üzerinden (asla direk cilde uygulama!) 20 dk ve günde birçok kez uygula. Şişmeyi ve agrıyı azaltmak için bacagı kalp seviyesinin üstünde tut.

İmmobilizasyon; Bunu bir sabit dizlik ile sağlamak mümkündür. Dizi sabitlemek iyileşmeyi hızlandıracaktır.

Fizik Tedavi; ağrı ve şişlik azaldığında kas güçlendirme ve gerdirme agzersizleri verilir. Bu program yavaş ve tedrici olarak yogunlaştırılır.

Önemli Uyarılar!!!

• Sportif aktivite öncesi ısınma amaçlı antremanlar yapmalısın
• Gerdirme egzersizleri yapılmalıdır, yavaş ve sürekli
• Yaşına ve aktivite seviyene göre düzenli egzersizler yapılmalıdır
• Kas hacmini ve gücünü protein, vitamin ve kollegenler ile arttırın.
• Yaralanma olduysa iyilşene kadar dinlenmelisin ve sonrasında güçlendirme ile gerdirme egzersiz programı almalısınız. İyileşme hafif yaralanmalarda birkaç hafta iken ciddi yaralanmalarda 6 ayı bulabilir.

Op.Dr.Tahir Mutlu Duymuş
Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı

Key Words : Uyluk kas gerilmesi, uyluk kas gerilmesi, kas çekmesi, kas yırtılması, kasık çekmesi, kasık ağrısı

Öz

Amaç: Bu çalışmanın amacı kalça addüktör ve abdüktör kaslarının bilateral izometrik kuvvet oranının dinamik denge ile ilişkisini incelemektir.

Gereç ve Yöntemler: Araştırmaya 20 sağlıklı erkek futbolcu katıldı. Sporcuların kalça kas kuvvetlerini değerlendirmek için GroinBar™ (Vald Performance, Albion, Avustralya) cihazı kullanıldı. Alt ekstremite dinamik dengeleri ise Y denge testi ile değerlendirildi. Kalça addüktör ve abdüktör izometrik kas kuvveti ve kuvvet oranları ile Y denge testi ilişkisi Spearman sıra korelasyon katsayısı (rho) ile belirlendi.

Bulgular: Araştırma sonunda non-dominant taraf abdüktör maksimum izometrik kas kuvveti ile dominant taraf Y denge öne uzanma arasında pozitif yönde (rho= 0,465, p= 0,039) ve dominant addüktör/abdüktör oran ile non-dominant postero-lateral uzanma arasında negatif yönde (rho= -0,439, p= 0,05) orta seviyede istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edildi. Diğer parametreler arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.

Sonuçlar: Kalça addüktör abdüktör kas kuvvetleri ve kuvvet oranlarının dinamik denge ile ilişkili olduğu görülmektedir. Futbolcularda kalça eklemi ve pelvis dinamikleri üzerine doğrudan etkileri olan bu kasların kuvveti ve bunların oranlarını değerlendirmek ve sonuçlara göre antrenman programlarında planlamalar yapmak yararlı olabilir.

Giriş

Futbol, aerobik ve anaerobik tip aktivitelerin iç içe olduğu, nöromüsküler kontrol, kardiyorespiratuvar kapasite, endurans, koordinasyon, sürat ve denge gibi faktörlerin sportif performansa etki ettiği, yüksek şiddetli aralıklı yüklenmeleri, yüksek hızlı koşuları, toplu ve topsuz becerileri içermenin yanı sıra çabuk karar vermeyi gerektiren bir spor dalıdır (1). Bu nedenle futbolda başarıyı etkileyen etmenler arasında spora özgü becerilerin yanı sıra tüm fiziksel uygunluk parametrelerinin düzeyi de oldukça önemlidir (2). Özellikle alt ekstremitenin daha aktif olduğu futbolda kas kuvveti ve dayanıklılık gibi fiziksel uygunluk parametrelerinin geliştirilmesinin performans artışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (3, 4)

Ani yön değiştirme, pas verme, şut atma ve ani gelişen çoklu reaksiyonları içeren bir spor olan futbolda üst düzey bir performans ortaya koyabilmek için kalça ve kor bölgesi kaslarının kuvvet ve enduransının yüksek düzeyde olması gerekmektedir (5, 6). Birbirinin antagonisti olarak görev yapan kasların kuvvetlerinin oranının da hem performansa hem de yaralanma riski üzerine etkisi olduğu belirtilmektedir (7). Eklem dinamikleri yönünden antagonist olarak görev yapan kalça çevresi kaslarının kuvvetleri ve birbirlerine olan oranları da özellikle akselerasyon, deserelasyon ve ani yön değiştirmeler gibi futbola özgü becerileri yerine getirmek ve bu sırada yaralanma risklerini azaltmak açısından önemlidir (8, 9). Kas gücü eksikliği ile yetersiz ya da dengesiz agonist/antagonist kas kuvveti oranları, sporcuyu alt ekstremite yaralanmalarına yatkın hale getiren önemli faktörler olarak tanımlanmaktadır (10). Kalça addüktör ve abdüktor kas kuvvetlerinin özellikle futbolda daha öncelikli olmasının bir nedeni de bu bölgenin aşırı kullanımının tüm alt ekstremite yaralanmalarına zemin hazırlamasıdır (11).

Dinamik denge, sabit bir pozisyonu korurken veya pozisyon alırken bu eylemi gerçekleştirme yeteneğini temsil eder ve birçok spor aktivitesi için çok önemli bir fiziksel uygunluk parametresidir (12). Denge, futbol oyuncuları için optimum performansa ulaşmada ve yaralanma riskini azaltmada kilit bir faktördür (13). Bir başka deyişle futbol, oyuncuların hem statik hem de dinamik koşullarda tek ayak üzerinde daha iyi stabilizasyon ile denge sağlama yeteneğini gerektirir (14). Pas verme, topu havaya atıp tutma, top sürme veya pas alma gibi becerilerin çoğunu futbolcu tek ayak üzerinde durarak gerçekleştirir (15).

Kas kuvvet oranlarının performans ya da yaralanma riskleri ile ilişkisi konusunda yapılan araştırmalar daha çok diz eklemi odaklı çalışılmıştır (16, 17). Önceki araştırmalarda kalça çevresi kas kuvvetsizliği ve abdüktör/addüktör kas kuvvet oranının kalça çevresi kas yaralanmaları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (18). Ancak hem pelvik stabilizasyonda hem de tüm alt ekstremite dinamiklerinde etkili olan kalça çevresi kaslarının kuvvetleri ve kuvvet oranları ile performans ilişkisine bakılmamıştır. Bu çalışmanın amacı kalça addüktör ve abdüktör kas kuvvetlerinin oranlarının dinamik denge ile olan ilişkisini incelemektir.

Gereç ve Yöntemler

Araştırma Trabzonspor Futbol Kulübü'nde gerçekleştirildi. Gazi Üniversitesi Etik Komisyonundan 30.03.2021 tarih ve E.60310 sayılı toplantıda onay alındı. Trabzonspor A takımının profesyonel futbolcularından 20 sporcu çalışmaya gönüllü onam formlarını imzalayarak dahil edildi. Aynı antrenman programı ile sezon başından itibaren antrenmanlara katılan, son üç ay içinde cerrahi girişim geçirmeyen ve son bir hafta içerisinde herhangi bir sağlık problemi belirtmeyen sporcular çalışmaya alındı. Tüm değerlendirmeler sabah antrenmanından önce aynı saatlerde ve aynı koşullarda yapıldı.

Fiziksel özelliklere ait değerlendirmeler

Sporcuların boy uzunlukları ve vücut ağırlıkları Inbody 370 (Biospace, Korea) ile ölçülerek vücut kütle indeksleri (VKİ) hesaplandı. Demografik bilgileri ve dominant bacakları sorgulanarak (topa hangi ayakla vurdukları) değerlendirme formuna kaydedildi.

Kalça Addüktör ve Abdüktör İzometrik Kas Kuvveti Değerlendirmesi

Sporcuların kalça abdüktör ve addüktör izometrik kas kuvvetlerini değerlendirmek için daha önce yüksek güvenirliğe (ICC=0,94) sahip olduğu gösterilmiş olan GroinBar™ cihazı (Vald Performance, Albion, Avustralya) kullanıldı (19) (Şekil 1). Başlangıç için sporcu sırtüstü pozisyonda mat üzerine yatırıldı ve aynı pozisyonda, farklı iki ölçüm alındı. Addüktör izometrik kas kuvvetini değerlendirmek için kalça 60° ve dizler 90° fleksiyondayken, ölçüm aparatı her iki dizin medial epikondilleri ile temas edecek şekilde pozisyonlandı; abdüktör izometrik kas kuvvetini değerlendirmek için ise kalça ve dizler yine aynı pozisyonda, ancak ölçüm aparatı her iki dizin lateral epikondilleri ile temas edecek şekilde pozisyonlandı. Sporculardan ölçüm öncesi maksimum kuvvetlerinin %80'i oranında bir deneme yapmaları istendi. Her pozisyon için sporcu üç tekrardan oluşacak şekilde beş saniye süreyle bilateral maksimal izometrik kalça addüktör kontraksiyonu ve bunu takiben üç tekrardan oluşacak şekilde beş saniye süreyle bilateral maksimal izometrik kalça abdüktör kontraksiyonu yaptı. Sporcuya her tekrar arasında 5-10 saniye, her iki ölçüm arasında 20-30 saniye olacak şekilde dinlenme verildi. Test boyunca araştırmacı, maksimal kontraksiyonu desteklemek için sözel cesaretlendirme verdi. Ölçümde kuvvet zirve noktaya çıkıp plato yaptıysa (maksimal istemli kontraksiyon göstergesi) deneme geçerli sayıldı. Dominant ve non-dominant bacak için kalça addüktör ve abdüktör kuvvetlerinin en yüksek değerleri Newton (N) cinsinden kaydedildi ve bunların kuvvet oranları hesaplandı (20,21). Çalışmada kassal dengesizlik değerlendirmesi için (dominant-non dominant)/dominant)x100 formülü kullanıldı (22).

Alt Ekstremite Denge Değerlendirmesi

Sporcuların alt ekstremite dengeleri ve nöromusküler koordinasyonlarını değerlendirmek için Y denge testi, daha önce yüksek güvenirliğe sahip olduğu gösterilmiş (ICC=0,85-0,93) üç parçadan oluşan Y denge cihazı (Move2Perform, Evansville, Indiana, USA) ile yapıldı (23) (Şekil 2). Y denge testini uygulamadan önce araştırmacı sporculara testi gösterdi ve öğrenme etkisini en aza indirmek için altı deneme yaptırıldı. Testin başında, sporcunun değerlendirilecek ayağının distali Y denge cihazının merkezindeki çizgiye sıfır olacak şekilde pozisyonlandı. Sporcudan, değerlendirilecek ayağı ile dengesini korurken serbest ayağı ile anteriora, posteromediale ve posterolaterale (denge ayağına göre) uzanarak ölçüm kutusunu dengesini kaybetmeden ve ağırlık vermeden ittirebildiği kadar ittirmesi istendi. Her yöne peş peşe üç tekrar yapıldı ve sonuçlar cm cinsinden kaydedildi. Yorgunluğun en aza indirilmesi için, bir yöne her iki bacak da test edildikten sonra diğer yöne geçildi. Test sıralaması spesifik olarak sağ anterior, sol anterior, sağ posteromedial, sol posteromedial, sağ posterolateral ve sol posterolateral yönlere doğru belirlendi. Denemeler sırasında; sporcu dengesini kaybettiği, uzanma sırasında ölçüm kutusu ile uzanan ayağın temasını kaybettiği, denge ayağının topuğunun temasının kesildiği, uzanma kutusuna ağırlık verdiği veya uzandığı ayağı denge pozisyonuna kontrollü şekilde getiremediği durumlarda deneme sayılmadı ve tekrar edilmesi istendi. Üç başarılı ölçüm alınması için maksimum altı tekrara izin verildi. Uzanılan mesafe en yakın 0,5 santimetrelik mesafe şeklinde cm cinsinden kaydedildi. “Spina iliaca anterior süperior”dan medial malleole olan mesafe mezura ile ölçülerek bacak boyu olarak cm. cinsinden kaydedildi. Alınan üç ölçümden en yüksek olan değer kaydedildi (23).

İstatistiksel analiz

Verilerin analizi SPSS 26.0 (IBM Corp. Released 2019. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0. Armonk, NY: IBM Corp) programında yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel ve analitik yöntemlerle incelendi. Çalışmada ilişkisi incelenen verilerden en az bir tanesi non-parametrik dağılım gösterdiği için değişkenler arası ilişki Spearman sıra korelasyon katsayısı (rho) ile incelendi. İstatistiksel anlam düzeyi p≤0,05 olarak kabul edildi. İlişki katsayısı 0,05-0,3 arası önemsiz ilişki, 0,3-0,4 arası düşük orta derecede ilişki, 0,4-0,6 arası orta derecede ilişki, 0,6-0,7 arası iyi derecede ilişki, 0,7-0,75 arası çok iyi derecede ilişki, 0,75-1,00 arası ise mükemmel ilişki olarak kabul edildi. Veriler ortalama normal dağılıma uyduğunda (X) ± standart sapma (SS), uymadığında ise median (çeyrekler arası aralık (interquartile range (IQR)) olarak verildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen futbolculara ait fiziksel özellikler Tablo 1'de verildi. Çalışmaya dahil edilen sporculardan alınan performans parametrelerinin ortalamaları ve standart sapmaları Tablo 2'de verildi.

Kalça addüktör ve abdüktör izometrik kas kuvveti ve kuvvet oranları ile Y denge testinin ilişkisi incelendiğinde non-dominant taraf abdüktör maksimum kuvveti ile dominant taraf Y denge öne uzanma arasında pozitif yönde (rho=0,465, p=0,039) ve dominant addüktör/abdüktör oranı ile non-dominant postero-lateral uzanma arasında negatif yönde (rho=-0,439, p=0,05) orta kuvvette, istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (Tablo 3). GPower 3.1 programı kullanılarak yapılan iki kuyruklu post-hoc güç analizi ile araştırmanın gücü %60 olarak bulundu.

Tartışma

Kalça çevresi kas kuvveti futbolda temel becerileri gerçekleştirebilmek için önemli bir fiziksel parametredir. Addüktör abdüktör kas kuvvet dengesizliğinin, özellikle addüktör bölge ve kalça eklemi yaralanmaları için risk faktörlerinden olduğu bildirilmektedir (18). Futbolda bazı performans parametreleri ve yaralanma riski ile diz çevresi kasların kuvvetinin ilişkisi gösterilmiş olmasına karşın, kalça çevresi kasları ile yapılan çalışma sayısının kısıtlı, sonuçlarının da farklı olduğu görülmektedir (24-26).

Delahun ve arkadaşları sezon öncesi addüktör kas kuvvetlerini değerlendirdikleri bir çalışmada sezon öncesi yapılan addüktör sıkıştırma testi puanlarının ve test sırasında yaşanan ağrı puanlarının, kasık yaralanması riski taşıyan futbolcuların belirlenmesinde ön kanıt olabileceğini belirtmişlerdir (27). Benzer şekilde, Wollin ve arkadaşları kalça ve kasık kaslarının kuvvetinin, sezon içinde izlenmesinin oyuncunun yüklenmeye hazır olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabileceğini ifade etmişlerdir (28). Aynı değerlendirmenin yapıldığı araştırmamızda, sporcuların tamamının dominant ve non-dominant taraf addüktör izometrik kas kuvvet değerlerinin oldukça yüksek ve birbirine yakın olduğu görüldü. Uzun süreli takiplerle, bu değerlerdeki değişiklikleri saptamanın yaralanma riskleri açısından önemli olabileceğini düşünmekteyiz. Değerlendirmeye alınan takımın sporcularının haftada altı gün, ortalama 1,5 saat antrenman yaptıkları göz önünde bulundurulduğunda, antrenman ve fiziksel uygunluk düzeyleri bakımından üst düzey oldukları söylenebilir. Antrenman programlarında kas kuvvet dengesizliğine yönelik uygulamalar olması, belirlenen değerlerin yüksek ve birbirine yakın çıkmasına neden olmuş olabilir. Bu sonuçlarla farklı liglerde oynayan oyuncularda da yapılacak benzer çalışmalara ihtiyaç olduğu söylenebilir.

Tek taraflı dinamik denge, futbolcuların ani hızlanma ve yavaşlama reaksiyonları, hızlı yön değişiklikleri, tekme atma, zıplama ve iniş gibi tekrarlayan ve patlayıcı tek taraf yoğunluklu hareketler yapmaları açısından temel bir performans bileşenidir (25). Ayrıca dinamik denge taramasının futbolcularda alt ekstremite kas iskelet sistemi yaralanmaları riskini belirlemede de önemli bir rolü vardır (29).

Sporcularda izometrik kalça abdüktör kuvvetinin manuel dinamometre ile, dinamik dengenin de yıldız denge testi ile incelendiği bir çalışmada, kalça abdüktör izometrik kas kuvveti ile dinamik dengenin orta derecede anlamlı ilişkili olduğu bulunmuştur (24). Bu araştırmada yalnızca kalça abdüktör izometrik kas kuvveti değerlendirilirken, bizim çalışmamızda ek olarak kalça addüktör izometrik kas kuvveti ve bu kuvvetlerin oranları da belirlenerek denge ile ilişkisi araştırılmıştır. Valenciano ve arkadaşları nöromusküler parametrelerin dinamik denge ile ilişkisini inceledikleri çalışmalarında, kalça abdüktör izometrik kuvveti ile Y denge testi arasında anlamlı ilişki olduğunu göstermişlerdir. Fakat bu çalışmada Y denge testinin yönleri ayrıntılı olarak belirtilmemiş, bileşik normalleştirilmiş skorlar kullanılmıştır. Bu sonuç dengenin her yönüyle ilişkisini ayrıntılı biçimde ortaya koymamaktadır (25). Ancak bizim çalışmamızda saptanan non-dominant taraf abdüktör izometrik kas kuvveti ile dominant taraf öne uzanma arasındaki pozitif yönlü ilişki, kontralateral abdüktör kasların kuvvet artışının diğer ekstremitede öne uzanma miktarını artırdığını göstermektedir. Asimetrik aktivitelerin yoğun olduğu futbol branşı düşünüldüğünde, birçok aktivite destek ayağı yerde iken, dominant ekstremitenin aktiviteyi gerçekleştirmesi şeklinde olur. Bu açıdan bakıldığında, non-dominant bacağın abdüktör kas kuvveti ile kişinin tek ayak üzerinde daha stabil kalması ve denge bozulmadan dominant ayağın öne uzanmasının kolaylaşacağı düşünülmektedir.

Yapılan bir başka çalışmada, kalça abdüksiyon kas kuvveti azalmış bireylerin, azalmış medio-lateral postüral stabilite gösterdikleri ve tek ayak üzerinde yapılan görevler sırasında dengeyi korumak için ayak bileği stratejisi kullandıkları belirtilmiştir (30).

Chtara ve arkadaşları elit futbolcularda dinamik denge yeteneklerini inceledikleri çalışmalarında Y denge testini ve alt ekstremite kaslarının izometrik kuvvetlerini dinamometre kullanarak belirlemişler, alt ekstremite kaslarından ayak bileği plantar fleksör ve diz ekstansörlerinin öne uzanma performansının, dorsifleksör kaslar, plantar fleksör kaslar ve kalça addüktör izometrik kas kuvvetinin postero-medial uzanmanın, kalça ekstansörlerinin ise postero-lateral uzanmanın en iyi belirteci olduğunu ifade etmişlerdir. Ayrıca her bir kas grubunun Y denge test performansına etkisiyle ilgili kesin bir sonuca varmanın olanaksız olduğunu belirtmişlerdir (26).

Çalışmamızda değerlendirdiğimiz kalça addüktörlerinin abdüktör kaslara oranı %80'den az olan on yedi sporcunun bir tanesinde yaralanmaya rastlanmıştır. Addüksiyon-abdüksiyon kuvvet oranının %80 den az olması aynı zamanda özellikle kasık bölgesi yaralanmalarına zemin hazırlamaktadır (31). Bizim çalışmamızda kalça addüktör ve abdüktör oranı dominant bacakta %90, non dominant bacakta ise %92 olarak hesaplanmıştır. Kalça addüktör ve abdüktör kas kuvvet oranları ile Y denge test ilişkisine bakıldığında, non-dominant taraf addüksiyon/abdüksiyon oranı ile non-dominant posterolateral uzanma arasında ilişki olmamasına rağmen, dominant taraf oranı ile bu yönde uzanma arasında negatif yönde orta kuvvette bir ilişki bulundu. Yani dominant tarafta bu oran arttıkça non-dominant taraf posterolateral yönde uzanma mesafesinin azaldığı görüldü. Bu durum artan kuvvete ve kuvvet oranına bağlı olarak pelvis stabilitesinin arttığı ve kalça eklem hareketinin karşı ekstremitede arka yönde hareketi sınırlandırdığı şeklinde yorumlanabilir.

Kas kuvvetlendirme eğitiminin bu parametrelere etkisi de incelenmiştir. Ness ve arkadaşları futbolcularda uygulanan sekiz haftalık kuvvetlendirme programının alt ekstremite dinamik dengesi ve izometrik kalça abdüktör ve eksternal rotator (ER) kas kuvvetine etkisini inceledikleri çalışmalarında; izometrik kalça ER kas kuvvetinde gelişme olduğunu, ancak aynı gelişmenin kalça abdüktörlerinde görülmediğini ve yıldız denge testinde dominant taraf öne uzanma performansının ER kuvvet artışıyla ilişkili olduğunu bulmuşlardır (32). Araştırmamızda herhangi bir özel eğitim programı uygulanmamış olmasına karşın, bu çalışmanın benzer antrenman programını uygulayan elit futbolcularda yapılmış olması Ness ve arkadaşlarının çalışmasıyla paralellik göstermektedir.

Araştırma Trabzonspor A takımı profesyonel futbolcularında gerçekleştirildiği için katılımcı sayısı 20 ile sınırlı kalmış olup, daha fazla sporcu ile yapılacak olan çalışmalarda ilgili parametreler arasında olası bir ilişki gösterilebilir. Çalışmamızın bir diğer olası kısıtlılığı da örneklemdeki futbolcuların elit düzeyde mücadele eden sporcular olmalarıdır. Bu futbolcuların düzenli ve yoğun antrenman programı uygulaması, belli dönemlerde performans testlerinin yapılması ve saptanan kuvvet dengesizliklerini gidermeye yönelik özel programların uygulanması ve her birinin belirli seviyenin üzerinde kuvvet ve enduransa sahip olması zayıflık veya dengesizliklerin doğurabileceği denge problemlerinin de görülmemesini sağlamış olabilir. Son olarak, çalışmanın görece bir diğer kısıtlılığı, değerlendirilen parametreler arasında yalnızca korelasyonun incelenmiş olmasıdır. Bu da araştırmada elde edilen sonuçların nedensellik açısından bir çıkarım yapmaya olanak tanımamasına yol açmıştır.

Sonuç

Kalça izometrik addüktör ve abdüktör kas kuvvet oranının dinamik denge ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bu nedenle futbolcuların addüktör ve abdüktör kas kuvvetleri ve kuvvet oranlarının takibinin yapılması denge performansı açısından önemlidir. Gelecekte yapılacak araştırmalarda kalça izometrik addüktör ve abdüktör kas kuvvet oranının spor yaralanmaları ile ilişkisi ve bu yaralanmaları engellemede olası rolü incelenmelidir.

Alıntı: Dogan FE, Korkmaz N, Atalay Guzel N. The relationship of hip adductor and abductor muscle isometric strength ratio with dynamic balance in football players. Turk J Sports Med. 2021;56(4):180-5; http://dx.doi.org/10.47447/tjsm.0558

The approval for this study was obtained from Institutional Ethics Committee of Gazi University, Ankara, Turkey (Decision no: E.60310 Date: 30.03.2021).

Concept All authors; Design All authors; Supervision FED; Materials NK;FED; Data Collection and/or Processing NAG; Analysis and Interpretation FED;NK;NAG; Literature Review FED; Writing Manuscript FED; NK; Critical Reviews FED;NAG.

Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Junge A, Cheung K, Edwards T, Dvorak J. Injuries in youth amateur soccer and rugby players--comparison of incidence and characteristics. Br J Sports Med. 2004;38(2):168-72. DOI: 10.1136/bjsm.2002.003020
2. Halson S. Monitoring training load to understand fatigue inathletes. Sports Med (Auckland, NZ). 2014;44(Suppl 2):139-47. DOI: 10.1007/s40279-014-0253-z
3. Franco-Márquez F, Rodríguez-Rosell D, González-Suárez JM, Pareja-Blanco F, Mora-Custodio R, Yañez-García JM, et al. Effects of combined resistance training and plyometrics on physical performance in young soccer players. Int J Sports Med. 2015;36(11):906-14. DOI: 10.1055/s-0035-1548890
4. Helgerud J, Rodas G, Kemi O, Hoff J. Strength and endurance in elite football players. Int J Sports Med. 2011;32(9):677-82. DOI: 10.1055/s-0031-1275742
5. Hrysomallis C. Hip adductors' strength, flexibility, and injury risk. J Strength Cond Res. 2009;23(5):1514-7. DOI: 10.1519/JSC.0b013e3181a3c6c4
6. Lonie TA, Brade CJ, Finucane ME, Jacques A, Grisbrook TL. Hip adduction and abduction strength and adduction-to-abduction ratio changes across an Australian Football League season. J Sci Med Sport. 2020;23(1):2-6. DOI: 10.1016/j.jsams.2019.08.002
7. Bogdanis GC, Kalapotharakos VI. Knee extension strength and hamstrings-to-quadriceps imbalances in elite soccer players. Int J Sports Med. 2016;37(2):119-24. DOI: 10.1055/s-0035-1559686
8. Thorborg K, Couppé C, Petersen J, Magnusson SP, Hölmich P. Eccentric hip adduction and abduction strength in elite soccer players and matched controls: a cross-sectional study. Br J Sports Med. 2011;45(1):10-3. DOI: 10.1136/bjsm.2009.061762
9. Thorborg K, Petersen J, Magnusson SP, Hölmich P. Clinical assessment of hip strength using a hand-held dynamometer is reliable. Scand J Med Sci Sports. 2010;20(3):493-501. DOI: 10.1111/j.1600-0838.2009.00958.x
10. Bakken A, Targett S, Bere T, Eirale C, Farooq A, Mosler AB, et al. Muscle strength is a poor screening test for predicting lower extremity injuries in professional male soccer players: A 2-year prospective cohort study. Am J Sports Med. 2018;46(6):1481-91. DOI: 10.1177/0363546518756028
11. Namazi P, Zarei M, Hovanloo F, Abbasi H. The association between the isokinetic muscle strength and lower extremity injuries in young male football players. Phys Ther Sport. 2019;39:76-81. DOI: 10.1016/j.ptsp.2019.06.013
12. Onofrei RR, Amaricai E, Petroman R, Surducan D, Suciu O. Preseason dynamic balance performance in healthy elite male soccer players. Am J Mens Health. 2019;13(1):1557988319831920.
13. Pau M, Ibba G, Leban B, Scorcu M. Characterization of static balance abilities in elite soccer players by playing position and age. Res Sports Med. 2014;22(4):355-67. DOI: 10.1080/15438627.2014.944302
14. Jadczak L, Grygorowicz M, Dzudzinski W, Sliwowski R. Comparison of static and dynamic balance at different levels of sport competition in professional and junior elite soccer players. J Strength Cond Res. 2019;33(12):3384-91. DOI: 10.1519/JSC.0000000000002476
15. Evangelos B, Georgios K, Konstantinos A, Gissis I, Papadopoulos C, Aristomenis S. Proprioception and balance training can improve amateur soccer players' technical skills. J Phys Educ Sports. 2012;12(1):81-9.
16. Aagaard P, Simonsen EB, Magnusson SP, Larsson B, Dyhre-Poulsen P. A new concept for isokinetic hamstring: quadriceps muscle strength ratio. Am J Sports Med. 1998;26(2):231-7. DOI: 10.1177/03635465980260021201
17. Olyaei G, Hadian M, Talebian S, Bagheri H, Malmir K, Olyaei M. The effect of muscle fatigue on knee flexor to extensor torque ratios and knee dynamic stability. Arabian Journal for Science and Engineering. 2006;31(2):121-7.
18. Gerodimos V, Karatrantou K, Paschalis V, Zafeiridis A, Katsareli E, Bilios P, et al. Reliability of concentric and eccentric strength of hip abductor and adductor muscles in young soccer players. Biol Sport. 2015;32(4):351-56. DOI: 10.5604/20831862.1189202
19. O'Brien M, Bourne MN, Heerey J, Timmins RG, Pizzari T. A novel device to assess hip strength: Concurrent validity and normative values in male athletes. Phys Ther Sport. 2019;35:63-8. DOI: 10.1016/j.ptsp.2018.11.006
20. Bourne MN, Williams M, Jackson J, Williams KL, Timmins RG, Pizzari T. Preseason hip/groin strength and HAGOS scores are associated with subsequent injury in professional male soccer players. J Orthop Sports Phys Ther.2020;50(5):234-42. DOI: 10.2519/jospt.2020.9022
21. Ryan S, Kempton T, Pacecca E, Coutts AJ. Measurement properties of an adductor strength assessment system in professional Australian footballers. Int J Sports Physiol Perform. 2019;14(2):256-9. DOI: 10.1123/ijspp.2018-0264
22. Desmyttere G, Gaudet S, Begon M. Test-retest reliability of a hip strength assessment system in varsity soccer players. Phys Ther Sport. 2019;37:138-43. DOI: 10.1016/j.ptsp.2019.03.013
23. Shaffer SW, Teyhen DS, Lorenson CL, Warren RL, Koreerat CM, Straseske CA, et al. Y-balance test: a reliability study involving multiple raters. Mil Med. 2013;178(11):1264-70. DOI: 10.7205/MILMED-D-13-00222
24. Iwamoto M. The relationship among hip abductor strength, dynamic balance, and functional balance ability. California University of Pennsylvania,Thesis, Pennsylvania United States, 2009.
25. López-Valenciano A, Ayala F, De Ste Croix M, Barbado D, Vera-Garcia FJ. Different neuromuscular parameters influence dynamic balance in male and female football players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(3):962-70. DOI: 10.1007/s00167-018-5088-y
26. Chtara M, Rouissi M, Bragazzi NL, Owen AL, Haddad M, Chamari K. Dynamic balance ability in young elite soccer players: implication of isometric strength. J Sports Med Phys Fitness. 2018;58(4):414-20. DOI: 10.23736/S0022-4707.16.06724-4
27. Delahunt E, Fitzpatrick H, Blake C. Pre-season adductor squeeze test and HAGOS function sport and recreation subscale scores predict groin injury in Gaelic football players. Phys Ther Sport. 2017;23:1-6. DOI: 10.1016/j.ptsp.2016.07.002
28. Wollin M, Thorborg K, Welvaert M, Pizzari T. In-season monitoring of hip and groin strength, health and function in elite youth soccer: Implementing an early detection and management strategy over two consecutive seasons. J Sci Med Sport. 2018;21(10):988-93. DOI: 10.1016/j.jsams.2018.03.004
29. Onofrei R-R, Amaricai E, Petroman R, Surducan D, Suciu O. Preseason dynamic balance performance in healthy elite male soccer players. Am J Mens Health. 2019;13(1):1557988319831920. DOI: 10.1177/1557988319831920
30. Lee SP, Powers CM. Individuals with diminished hip abductor muscle strength exhibit altered ankle biomechanics and neuromuscular activation during unipedal balance tasks. Gait Posture. 2014;39(3):933-8. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2013.12.004
31. Tyler TF, Nicholas SJ, Campbell RJ, McHugh MP. The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice hockey players. Am J Sports Med. 2001;29(2):124-8. DOI: 10.1177/03635465010290020301
32. Ness BM, Comstock BA, Schweinle WE, Changes in dynamic balance and hip strength after an eight-week conditioning program in NCAA Division-1 female soccer (football) athletes. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(7):1054-64.